摘要：静脉血栓栓塞是骨科大手术后的主要并发症，包括深静脉血栓形成和肺栓塞，临床上轻者无症状，严重者可导致死亡，因此对于骨科大手术后DVT 的预防十分重要。本文就骨科大手术后深静脉血栓形成的原因、临床表现以及检查进行分析，并将预防深静脉血栓形成提出相应措施。
关键词：深静脉血栓形成；骨科大手术；预防
骨科大手术特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。静脉血栓栓塞是骨科大手术后的主要并发症，包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) 和肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，临床上轻者无症状，严重者可导致死亡[1]。近年来，随着骨科大手术后静脉血栓栓塞发生率逐渐增高，国内外骨科专家已对DVT 高度重视，并进行了一系列的深入研究[2]。本文就骨科大手术后深静脉血栓形成的原因、临床表现以及检查进行分析，总结了预防和护理措施，报告如下。
1、深静脉血栓形成的原因分析
血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态是血栓形成的三大因素。手术中脊髓或全身麻醉，导致周围静脉扩张，静脉血流减慢；麻醉时静脉壁平滑肌松弛，使内皮细胞受牵拉而胶质暴露；术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能；以及术中出血、输血等。大手术后，凝血因子和血浆纤维蛋白原增加，因而处于高凝和抗凝功能削弱状态。大手术后， 因切口疼痛或其它问题须卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态， 有时膝下垫枕呈屈曲状态， 均可使血流缓慢，从而诱发下肢深静脉血栓形成。大手术后的感染可致血管周围组织化脓性炎症，亦可损伤静脉管壁的内膜，使血小板黏附在病变的内膜上，进而发展成血栓。由于解剖因素，左下肢DVT 的发生率高大于35岁[3]，肥胖以及术前长期住院，术后长期卧床的患者，常伴有静脉血流缓慢，故DVT 的发生风险也升高。此外，合并糖尿病、充血性心力衰竭、严重静脉曲张、有静脉血栓形成史及血凝异常疾病，均可增加围手术期发生DVT的风险。
2、深静脉血栓的临床表现及检查
（1）深静脉血栓的临床表现：约50%~80%的DVT 可无临床表现。临床有症状和体征的DVT 均由于血栓所致静脉壁炎变及静脉回流障碍所引起的，因而其症状完全取决于受累血管的大小和部位以及血栓形成的范围和性质。DVT临床上常分为两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成[4]。前者由于范围较小，临床症状可不明显，仅有小腿部疼痛和压痛以及小腿轻度肿胀(不超过健侧3 cm)，Homans征(直腿伸踝试验) 阳性，Neuhof征(腓肠肌压迫试验)阳性。当血栓延伸到髂股静脉时，主要有三个特征：①产生局部持续性疼痛，压痛位于髂股静脉的体表部位；②患肢肿胀超过健侧3 cm以上；③浅静脉曲张。广泛性髂股静脉闭塞，称为股青肿或蓝色静脉炎，这是下肢深静脉血栓形成最严重的类型。患肢剧痛，严重肿胀、紫绀、肢冷，足背与胫后动脉搏动消失，全身反应严重高热甚至出现休克。如果血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。如果血栓脱落，可酿成肺栓塞。
（2）深静脉血栓的辅助检查：①加压超声成像法(compression ultrasonography)，通过探头压迫观察等技术，可发现95% 以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应5～7天后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低；②彩色多普勒超声探查，其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。③放射性核素血管扫描检查( radionuclidevenography，RDV)，利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，是对DVT诊断有价值的无创检查。④螺旋CT静脉造影( computed tomovenography，CTV)是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。CTV扫描速度快、可有效降低受照剂量、同时所得的血管造影图像能够极好地显示静脉并无阶梯状伪影,扫描方向选择从足侧向头侧扫描,与静脉血流方向一致。⑤静脉造影( venography)是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。该方法为最准确的检查方法，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。⑥阻抗体积描记测定其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。阻抗体积描记测定对无症状DVT的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。⑦血浆D-二聚体测定用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，敏感性较高(>99%)。急性DVT或PTE 时D-二聚体多大于500μg/L，故D-二聚体< 500μg/L可排除诊断。由于术后短期内患者D-二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D-二聚体也可大于500μg/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT或PTE。
3、骨科大手术后深静脉血栓形成的治疗和预防措施
3.1骨科大手术后深静脉血栓形成的治疗措施
DVT 的治疗目的可以归纳为3 个方面：(1)预防肺梗死造成的死亡；(2)防止静脉血栓复发；(3)防止深静脉血栓后综合征。目前抗凝溶栓是DVT 的主要治疗方法。
（1）抗凝疗法。目前，对下肢深静脉血栓应用标准肝素随后改用口服抗凝剂36个月的抗凝疗法已被确立为DVT 标准的治疗方案[5]。静脉滴注肝素的时间至少5天，通过监测aPTT确定肝素的治疗剂量。保持aPTT是对照值的1.5倍才能达到治疗效果。肝素的用量根据病人的具体情况而定。手术两周内的病人肝素的用量为1240U/ h ，24h 总量29760U。可将肝素加入500mL 液体中以31mL/ h 的速度静滴。肝素疗法的主要并发症是出血、血小板减少及长期应用可发生骨质疏松。低分子量肝素( low molecular weight heparin，LMWH)具有生物利用度高，半衰期长，并发症少等优点，临床使用中不需要监测血凝状态。多项研究表明在DVT 治疗上，LMWH与静滴肝素有同样的疗效，但在出血及DVT 复发率等方面明显低于肝素。口服抗凝剂最常用的是华法令。由于给药后3672h 才能发挥疗效，故在停用肝素前45 天开始用药。头2 天的剂量是510mg/d，以后剂量根据所测INR来调节，将INR维持在2.0-3.0 之间才能达到治疗效果。
（2）溶栓疗法。溶栓疗法主要用药是尿激酶、链激酶及t PA。链激酶易发生过敏反应，在我国不常用。溶栓疗法可分全身或局部溶栓[6]。全身用药剂量较大，但可以溶解任何部位沉积的血凝块及纤维蛋白。局部用药可以增强溶栓药的作用减少全身用药的并发症。全身用药 是通过周围静脉滴注的方式给予溶栓药物。静脉给药的目的是建立体内的溶栓状态，通过凝血酶时间、部分凝血活酶时间(PTT) 延长及存在纤维蛋白裂解产物得到证实。美国血管外科推荐的尿激酶溶栓方法如下：首次剂量在10min 之内4400U/ kg，然后维持剂量4400U/ (kg·h)，溶栓疗法结束后继续给予抗凝治疗。局部用药是通过静脉穿刺插入导管直接将溶栓药滴注到血栓中。尿激酶的用药剂量是1000-4000U/ min。血栓完全溶解率可达31%；50 %以上的溶解率可达52 %。最佳的穿刺插管部位是静脉，在超声引导下穿刺简单易行。
3.2骨科大手术后深静脉血栓形成的预防措施
根据上述分析血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态是血栓形成的三大因素，因此预防必须针对以上三大因素采取有效措施，主要措施如下：
（1）促进静脉血液回流。下肢静脉血液回流靠胸腔的负压、小腿肌肉的收缩及瓣膜的防逆流作用。骨科大手术后患肢不能活动，卧床休息时间长，失去肌泵的作用，血流缓慢。术后鼓励病人深呼吸及多做咳嗽动作，每小时12~15次，以增加横膈肌运动，减少胸腔压力，促进血液循环。鼓励病人在床上多翻身或尽早开始经常的膝、踝、趾关节主动屈伸活动，尽可能早期离床活动，避免长时间的半卧位。术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下方单独垫枕，不放膝垫，以免影响小腿深静脉回流，必要时下肢热敷，促进血液循环。必要时应用介入疗法预防措施，即循序减压弹力袜（GEC）、患肢间断气囊压迫（IPC），以促进下肢静脉回流[7]。手术中使用GEC可限制静脉的过度扩张，改善血液淤滞状态，减少DVT发生的危险因素。GEC分长统膝上型、至大腿根部和短统膝下型, 一般认为长统型GEC对预防DVT效果更好，但要求较高短统型适应性较强。IPC能加速下肢静脉血流速度，改善静脉血流淤滞状态，在减压阶段能充分回流，并由于周期性加压减压的机械作用产生搏动性的血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，防止血栓形成。
（2）防止静脉内膜损伤：静脉内膜损伤因素有化学性、机械性及感染性，临床常见原因是静脉注射有刺激性的药物，如高渗液体、某些抗生素及抗癌药物。在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。手术操作轻柔、精细，保护暴露于手术野的血管，避免捻摸, 避免静脉内膜的损伤。在手术中应及时纠正脱水，保持水电解质平衡, 减少出血量，预防术后感染。因此，在预防工作中可通过提高静脉穿刺技能，避免同一静脉处进行反复穿刺，持续滴注不超过48h，如局部出现炎症反应立即重建静脉通道。
（3）药物预防血液高凝。目前临床上常用的预防DVT 的药物有低分子肝素、维生素K1、阿斯匹林等，用药途径有口服、皮下注射等[8]。目前常使用低分子肝素，分子量平均为5 000 D，生物活性为92%、半衰期为4小时，临床作用机理与肝素相同，但抗凝效果更可控制，对凝血参数影响较少。术前12小时或术后12小时~24小时，开始皮下给予常规剂量低分子肝素，或术后4小时~6小时给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量，术后持续用药时间不少于7天~10天。尤其是针对老年人患者，大多数伴有程度不同的高血压病、高血脂症、冠心病、II型糖尿病，具有多种静脉血栓栓塞的继发危险因素。这些患者本身血液高凝状态，再加上手术后需长时间卧位，血流更加缓慢，导致DVT。在溶栓过程中，药物开始预防的时间可在术前，也可在术后开始使用，药物持续使用时间根据病情而定，仔细观察有无药物迟发过敏反应密切观察患者有无出血倾向，如皮肤勃膜出血点、血尿、牙眼出血、鼻扭等女性应观察月经情况肺栓塞是静脉溶栓的主要的并发症，同时应随时监测患者的肝、肾功能及血小板计数情况。应经常询问患者有无胸闷、气促、胸痛、咯血等症状。
骨科大手术后DVT的发生与血凝高凝状态密切相关，同时手术创伤使血管内膜受损，起动内源性凝血系统，加之长期卧床、患肢不能活动及高龄患者等进一步促使DVT的发生，若不及时观察治疗，可导致患肢完全或部分功能丧失而致残，甚至发生致命的PTE。为了进一步提高预防的效果，应加强护理人员理论知识及实践能力的提高。
参考文献：
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[3] 蔡莉莉, 徐燕下肢静脉血栓形成的预防和护理[J].解放军护理杂志,2003,20(11):39.
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[8] 王金叶,刘淑香. 下肢骨折术后深静脉血栓形成的护理与对策[J]. 实用医技杂志,2005,12 (7):1787.
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