[摘要]
目的探讨自发性颅内出血（SICH）的诊断及早期应采取的措施。方法回顾我院治疗的220例自发性颅内出血患者的临床资料。结果本组高血压脑出血139例，脑血管畸形或动脉瘤出血81例，其中采用内科药物治疗53例，死亡13例；手术治疗167例，死亡25例。本组220例，良好109例，中残50例，重残19例，死亡42例（Hunt分级）。结论SICH患者Hunt分级在I～4级者应早期行介入或手术治疗，在经过及时适当的急诊处理基础上应用介入和手术治疗以提高患者生存率。
【关键词】自发性颅内出血，急诊处理，治疗
The clinical study of 220 cases with Spontaneous intracranial hemorrhage Chen Qihuang,Chen Wanxiong,Meng Zhongning.
The emergency department,Haikou People's Hospital,570208,HaiNan Province,China
[Abstract]
Objective To discuss the diagnosis and early treatment of spontaneous intracranial hemorrhage (SICH) Methods A retrospective analysis of treatment of 220 cases with spontaneous intracranial hemorrhage in our hospital. Results The researched groups showed 139 cases with hypertensive cerebral hemorrhage, 81 cases with cerebral vascular malformation or aneurysm hemorrhage. There were 53 cases with drug treatment, 13 cases died; 167 cases with surgical treatment, 25 cases died.The results showed that there had 109 cases in good conditions,50cases in moderate disability, 19cases in severe disability, 42 in death(Hunt classification)in all of the 220 cases. Conclusions SICH cases with Hunt classification from grade 1 to 4 should be early interventional or surgical therapy,it can increase the survival rates with the applications of intervention and surgical treatments on the basis of appropriate emergency treatments in time.
[Key words] spontaneous intracranial hemorrhage; emergency treatment;therapy
自发性颅内出血（spontaneous intracerebral hemorrhage,SICH）起病急骤，进展迅速，及时有效的急诊处理往往能改善它的预后，因此在患者有条件的情况下尽早采取更有效的治疗措施显得非常重要。现将我院2002年1月至2007年7月收治的220例SICH患者的临床资料分析如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组220例患者，所有患者均行头颅CT/MRI等影像学或腰穿检查确诊，符合中华医学会第二次全国脑血管病学术会议第三次修订标准。其中男性136例，女性84例。年龄18～80岁，平均57.3岁。155例有1～13年的高血压病史，所有患者均在症状出现后0.5~24h内来院急诊，163例在来院过程中给予脱水、降压及吸氧等处理。
1.2 临床表现 所有患者均急性发病，首发症状为劳力或情绪激动后发病109例，排便用力发病11例，酒后发病23例，睡眠中发病55例，无明显诱因22例。临床症状及体征有头晕，头痛，癫痫发作，恶心，呕吐，意识障碍，失语，肌力及肌张力进行改变，颈项强直，瞳孔大小改变等。按文献[1]脑出血后意识状态分级；I级25例，II级26例，III级103例，IV级52例，V级14例。
1.3 辅助检查 全组220例患者均经CT或MRI检查证实为SICH，对105例患者术前行脑血管造影，发现动静脉畸形（AVMs）38例，动脉瘤40例，动脉瘤合并AVMs 6例，其余136例为高血压脑出血。自发性蛛网膜下腔出血96例，自发性脑内血肿124例，其中脑叶内血肿82例；基底节区、丘脑出血35例，其中23例破入脑室；脑室内出血7例。
1.4 Hunt-Hess分级和预后：SICH的Hunt-Hess分级为1～5级。疗效评估按GOS标准进行（5分，良好：成人能工作、学习；4分，中残：生活能自理；3分，重残：需他人照顾；2分，植物生存；1分，死亡）。见表1
Hunt-Hess １级 ２级 ３级 ４级 ５级
良好 20 15 72 2 0
中残 5 8 15 22 0
重残 0 1 7 8 3
合计 25 26 103 52 14
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1.5治疗方法 52例患者采用内科治疗，其中34例症状较轻，出血量较少，意识状态分级为I~II级为主的患者，另外18例症状较重，出血量大或出血位于幕下近脑干，意识状态分级为IV~V级的患者。168例实施手术，手术治疗的患者中超早期手术（起病后4~7h ）42例，早期手术（起病后7~72h）72例，近期手术（起病72h后）54例。依起病后时间、脑组织水肿程度、出血部位不同，手术方式分别采取小骨窗开颅、小切口清除血肿99例，大骨窗开颅、小切口清除血肿后去骨瓣减压72例，对于动脉瘤或动静脉畸形，术中均予以夹毕或切除、脑室穿刺引流加血肿腔引流7例。
2 结果 病因明确之前，有所病例均予静卧休息，避免用力，予甘露醇和白蛋白脱水降颅压，尼莫地平口服或静脉应用，吸氧等内科治疗。内科治疗组：34例轻症患者死亡2例，18例重症患者死亡10例，植物状态4例。外科治疗组：超早期治疗组死亡5例，早期手术组死亡10例，近期手术组死亡11例，按手术方法分小骨窗开颅、小切口清除血肿组死亡10例；大骨窗开颅、小切口清除血肿后去骨瓣减压组死亡15例；脑室穿刺引流加血肿腔引流组死亡1例。本组220例患者经治疗后，良好109例，中残50例，重残19例，死亡42例（Hunt分级）。
3 讨论
3.1院前抢救
自发性颅内出血往往起病急骤，进展迅速，患者短期即发生意识状态改变，故需紧急送院急诊抢救，并在送院过程积极实施正确的抢救措施。本组患者均在症状出现后24h内来医院急诊，蠃得了宝贵的抢救时间。在院前及送院过程中应注意减少不必要的搬动，运送过程中尽可能减少震动，对意识清醒的患者应开导患者不要紧张，保持轻松的心情。并及时给予必要的脱水、降压、吸氧等处理。本组除51例意识状态较好的患者（I、II级）其余均在院前实施了必要的抢救措施，同时由于颅内出血患者呕吐症状较常见并且严重，往往又有神经改变，故院前抢救要着重注意呼吸道的通畅，将头偏向一侧防止呕吐物误吸造成窒息和肺部感染，加重脑缺血缺氧损害。本组有66例意识障碍严重，呕吐物多，呼吸功能受影响（血氧饱和度低于80%）者给予气管插管。负责转送的医务人员要详细纪录院前过程中患者的神志、瞳孔、血压的变化情况及用药，为院中急诊抢救提供依据。
3.2院内抢救
脑出血患者入院后，只要情况允许，应立即行CT或MRI检查，本组患者均行CT或MRI检查，以初步明确病因、出血部位、出血量。本组对110例初步诊断或怀疑为动脉瘤或动静脉畸形及出血原因不明的患者进行了动脉造影，动脉造影不仅可以帮助明确病因，对于血管性病变（主要是动脉瘤、血管畸形）引起的SICH最后确定诊断和手术治疗方案的选择具有决定性作用。在急诊抢救过程中必须重视颅内高压的控制防止脑疝发生，为手术治疗争取宝贵的时间进行必要的检查，同时加强呼吸道管理，必要时给予呼吸机辅助呼吸，提高脑供氧。一般颅内出血的患者血压往往升高，本组中165例有平素基础血压记录，132例较基础血压高，平均增高（31.89±4.80）mmHg，一般认为发病后血肿的占位效应，使血压随颅内压一起反射性增高，交感神经兴奋，血管收缩亦会使血压升高，发病后血压持续不降往往会在短时间内引起继续出血，使病情恶化甚至死亡，我们认为在脑出血急性期在降低颅内压的基础上，在保证足够的颅内灌注压的前提下，采用适当的药物使血压维持在略高于发病前的水平，通常可维持在140~150/90~100mmHg。既要避免过高血压增加脑水肿和再次出血的危险，又要避免出现因脑灌注压不足而导致脑缺氧[2]。
3 .3手术适应证及手术时机
SICH外科治疗可以降低患者的死亡率，改善病人的预后，但手术适应证和手术时间目前尚有争议[3]。自1974年金子等提出超早期手术治疗高血压脑出血的观点后取得了较好的效果。不论是高血压脑出血还是脑血管畸形破裂出血，其最最致命的一点就是血肿对周围脑组织重要神经结构造成压迫，随着血肿周围脑组织水肿的产生和加剧，颅内压急剧升高，脑疝形成，6~7小时后脑实质产生坏死等病理改变，还可产生丘脑下部损害，出现植物神经功能紊乱，并随着时间延长，不断向周围脑实质扩大，使临床症状不断加重恶化[4]。因此为了阻止上述病变的发展以抢救病人尽可能行超早期手术，其目的是在继发脑实质损伤之前尽快清除血肿。本组超早期手术死亡率（11.90%）低于早期（13.88%）和近期（20.37%），但经统计学处理，两两之间并无显著性差异（P>0.05）,这可能与病例数较少有关。在手术适应证方面，我们认为根据血肿的部位、大小、扩展方式、脑组织破坏程度、意识障碍程度、是否形成脑疝、是否有其他重大脏器基础性疾病以及病因等因素综合判定。若患者意识昏迷，出血幕上大于30ml，若患者一般状况良好可以放宽至45ml，幕下大于10ml，中线结构移位大于1.5cm，意识状态分级大于II级的应该手术，但是V级的患者由于已处晚期，手术很难奏效，故不主张手术，本组共18例分级为IV、V的患者由于不适合手术治疗，采用内科保守治疗，10例死亡，4例植物状态。
3.4 手术方式选择
在手术方式选择上，我们对于手术时间较早（大部分超早期手术及部分早期手术），脑组织水肿不严重的脑出血采用小骨窗开颅，小切口直视下清除血肿，这种手术创伤小，效果好，本组死亡率10.10%，对于手术时间较晚，颅内压高，CT或MRI显示血肿周围脑组织水肿严重的脑出血，采用大骨窗开颅手术。对于老年患者，只要基础状况允许，符合手术指征，我们也主张及时进行手术治疗[5]。对于动脉瘤和血管畸形，应采取脑血管内介入治疗或显微手术切除，对于出血破入脑室内或脑室内出血，意识状态分级II、III级的，可考虑脑室穿刺引流或加血肿引流，尤其对有急性梗阻性脑积水的原发性脑室出血患者更为适用，本组共7例实施该治疗方法，1例因丘脑出血再发死亡。
3.5 术前处理
对于意识清醒的病人，常规给予脱水、止血、护脑等治疗的同时需做好术前准备，以便在再出血使病情加重时紧急手术。清醒病人如病情允许尽快CAG检查明确诊断后尽早手术治疗。对于有手术指征的病人入院后给予20%甘露醇快速静滴治疗，必要时加用速尿静推，可迅速降低颅内压增加脑疝病人抢救成功率。
3.6术后处理
术后常规给予脱水、止血、抗炎治疗的同时，要注意预防应激性溃疡。还要注意引流管的通畅情况及引起颅内增高现出血的因素，呼吸道及尿道的通畅情况等，术后病人病情稳定后还需行CTA检查。
通过上述病例的急诊临床治疗和观察，说明只要院前抢救措施正确及时的施行，院内必要的各项检查尽快明确病因，及时准确确定内科或外科手术治疗，选择合适的手术方法和手术时机，就能够挽救大多数自发性颅内出血患者的生命，提高他们的生活质量。
总之，对于SICH的治疗应在内科保守治疗的基础上应用介入或手术等综合治疗可以提高患者生存率，减少死亡，使患者尽量有好的预后。
参考文献
1 王忠诚 . 神经外科学 . 湖北：湖北科学技术出版社，1998. 687-694 .
2 McDonald C,Carter BS. Madical management of increased intracranial pressure after spontaneous intracerebral hemorrhage. Neurosurg Clin N Am, 2002,13:335-338.
3 Little KM ，Alexander MJ. Medical versus surgical therapy for spontaneous intracranial hemorrhage. Neurosurg Clin N Am ，2002，13：339-347.
4 尹连虎，吕新兵等 自发性破裂出血的颅内动脉瘤的治疗分析.山东医药，2007，30:73-74
5 刘伟国，陈鹏，等自发性颅内出血急诊治疗.中华急诊医学杂志，2004，12：835-837
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