中文摘要
目的 观察中西医结合治疗白血病持续发热的疗效。方法 对符合诊断标准的48例白血病发热患者，在化疗以及支持治疗的基础上，尽早检查明确病原菌，西药联合应用敏感抗生素；合并真菌感染时，应用氟康唑以及中药清开灵、醒脑静等；化疗后中性粒细胞减少者，应用细胞因子GM-CSF或G-CSF。中医辨证分型，治以清营凉血、解毒化瘀、宣展气机之剂。使气机展而热势降，外邪祛则热毒清。同时对症治疗出血、疼痛等相关症状。结果与对照组比较，在发热人次、发热持续时间、发热程度以及减少并发症、病情缓解和部分缓解等方面有明显的差异（P<0.01）。结论中西医结合治疗白血病持续发热有较好的疗效。
英文摘要
The goal observation cooperation of Chinese and Western medicine treats the curative effect which the leukemia continues to give off heat. The method to conforms to the diagnosis standard 48 example leukemia giving off heat patient, in the chemotherapy as well as in the support treatment's foundation, inspects as soon as possible is clear about the disease germ, the western medicine union application sensitive antibiotic; When merge fungal infections, using fluorine Kang Zuo as well as traditional Chinese medicine Qingkailing, awakes the brain calmly and so on; After the chemotherapy, neutral granular cell subtracter, application cell factor GM-CSF or G-CSF. The Chinese medicine dialectical minute, governs by the clear camp cold hearted, disintoxicating removing extravasted blood, proclaims medicinal preparation of the exhibition internal combustion engine. Causes the internal combustion engine exhibition, but the authority falls, the external injuries influences dispels, then the painfully hot sun is clear. Simultaneously treats the hemorrhage, the ache just right for the illness and so on related symptom. The result and the control group compare, is giving off heat the people, to give off heat aspects and so on duration, giving off heat degree as well as reduced complication, condition alleviation and part alleviation has the obvious difference (P <0.01）Conclusions WM continuous heat treatment of leukemia has better curative effect.
中文关键词
白血病持续发热 中西医结合治疗
英文关键词
The leukemia continues to give off heat the cooperation of Chinese and Western medicine treatment
白血病持续高热不退临床常见却难以控制，许多病人往往在起病时即见高热，常伴有皮下瘀斑，神志淡漠，面红目赤，舌质红绛等气血两燔之象。而高热常常由感染引起，由感染导致高热持续不退，不但可以诱发出血、疼痛诸证，还能够使贫血、肝脾及淋巴结肿大、中枢神经系统侵润等现象加重，因此导致病人死亡者屡见不鲜。我们在化疗与对症治疗的基础上，应用中西医结合方法对于属于正盛邪实体质、气营两燔型的发热患者以及化疗后发热持续不退的患者进行治疗，收到了较为理想的效果，现总结经验如下：
1一般资料
1.1 48例患者均为我院自1999年~2005年收治的住院患者，经骨髓涂片及组化染色后确诊，诊断参照1986年白血病分型讨论会拟定的标准。其中急性淋巴细胞性白血病（ALL）21例，急性非淋巴细胞性白血病(AMI)27例。男20例，女28例；男女之比为0.71：1。病程最短44天，最长13个月；发病年龄最小12岁，最大67岁，平均年龄35.6岁；未曾经过化疗的初发患者25例，在其他医院经过治疗后缓解或部分缓解者11人，化疗后未缓解者5例，缓解后复发者7例。辨证分型为四种类型，由于在疾病进展过程中各种类型变化较快，且有许多患者兼有一种或两种甚至三种类型夹杂或交替出现，故未将治疗组患者发病类型进行特意统计。
入院时除贫血、出血等相关症状外，均有程度不同的发热，一些病人出现热势不等、持续时间较长的多次、反复发热；化疗期间以及化疗前后亦因合并感染或骨髓抑制而出现发热，感染以口腔炎、呼吸道症状、皮肤蜂窝织炎、肛周感染为多见。且常见有皮下瘀斑、精神倦怠等症状。在化疗后或疾病的终末期常合并真菌感染，以念珠菌及曲菌多见，也有细菌病毒混合感染。
结合患者愿意服用中药与否的意见，随机设立对照组41例，两组在年龄、病情、病程的分布以及其他药物的选择上没有明显的差异，具有可比性。
1.2 实验室检查 WBC2.8×109/L~27.3×109/L,平均数16.9×109/L；外周血幼稚细胞数0.25~0.81, 平均数0.465；血小板38×109/L~115×109/L，平均数54.3×109/L，血红蛋白数37g/L~105g/L, 平均数78.4g/L。
2辨证分型
2 1外感风热型 就诊时无发热或发热不甚，发病类似外感症状，微恶风寒或恶热，却发热难解，倦怠无力，舌淡红，苔黄，脉浮数，持续时间很短，不及时控制，很快就会转为热毒炽盛型。
2 2热毒炽盛型 体温多>38度，且伴有感染中毒症状，部分可找到明显的感染灶。高热烦渴，头痛面赤、咽部红肿、口渴欲饮、舌红苔黄燥、脉洪大而数。多见于初入院即有高热或化疗期间患者，以及由外感风热型变化而来者。
2 3毒邪内陷型 高热、汗出不解，衄血、发斑，骨疼咽疼，口腔黏膜糜烂，肛周脓肿、夜寐不安，神昏谵语舌红绛，苔黄乏津，多见于病情复发或合并感染较重者，尤以化疗前后正盛而邪实体质者常见。
2 4肝肾阴虚型 没有固定热型，发热不高，午后为甚，热势持续不退，兼见阴虚症状，如潮热盗汗，五心烦热，咽干目涩，舌红少苔，伴贫血面黄等。以化疗后达到缓解或者部分缓解时，骨髓抑制期常见。
3治疗方法
根据白血病类型不同，选用不同的化疗方案，针对贫血和出血症状而及时给予输血、止血、对症治疗、支持治疗等。感染诱发的高热症状，根据临床经验和细菌培养、药敏试验结果，针对患者年龄体质的不同，两组均酌情选用解热镇疼剂，广谱高效杀菌剂如哌拉西林、左氧氟沙星、头孢噻肟。效果不佳应用哌拉西林钠他巴唑坦、头孢哌酮钠舒巴坦、泰能、头孢吡肟、阿米卡星、万古霉素等联合应用。口咽部真菌感染选用制霉菌素，深部真菌感染或全身性念珠菌病应用氟康唑以及中药清开灵、醒脑静以及物理降温、糖皮质激素进行治疗。化疗后中性粒细胞减少者，酌情应用细胞因子GM-CSF或G-CSF。治疗组在上药应用的基础上配合中草药辨证治疗。
3 1 外感风热型 解表清热 辛凉平剂 银翘散加减
3 2 热毒炽盛型 清热泻火 凉血解毒 黄连解毒汤合清瘟败毒饮加减
3 3毒邪内陷型 清营凉血 解毒化瘀 清营汤、犀角地黄汤、化斑汤、茜根散加减
3 4肝肾阴虚型 清透伏邪 滋补肝肾 青蒿鳖甲汤合左归丸加减
4疗效观察：
中西医结合治疗贯穿在白血病治疗的始终。初次就诊者能够接受又配合治疗者，出现发热现象就及时对症用药；复查的患者，提前预防或者尽早施治。观察从出现发热现象时，到高热之热势得以控制后；或开始化疗到病情得到缓解或者部分缓解；缓解后巩固强化期；复发后从新开始治疗，到缓解或者部分缓解、以及放弃治疗为止。
4疗效结果
两组疗效比较表（一）
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ALL例数
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AMI 例数
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化疗中发热次数
T＞37.3℃＜41℃
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化疗前后发热次数
T＞37.3℃＜41℃
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治疗组
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21
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27
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37
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33
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对照组
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18
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23
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47
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38
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两组疗效比较表（二）
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发热人次
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发热程度
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发热持续时间
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≥38℃ 38.1-39℃ 39.1-40℃ ＞40℃
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＞2h 2-12h 12-24h ＞24h ＞36h
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治疗组
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49
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16 14 10 9
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12 20 11 4 2
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对照组
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66
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10 24 17 15
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7 25 16 10 8
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化疗中与化疗前后两组均有不同程度的发热,但是在小于38度的发热人次上区别不大,大于38度且发热人次,发热程度,发热持续时间上两组有明显的区别(P<0.01)。随访还发现，采用中西医结合治疗的患者缓解和部分缓解率都高于对照组，复发率低于对照组。
5典型病例
患者 男35岁 工人 因贫血、发热于2000年在河南省人民医院诊断为急性早幼粒细胞性白血病，治疗缓解后。2001年9曰27日因淋雨之后发热，当地医院用药无效，持续发热3天，来我院就诊并收住入院。查：体温39.4℃，咽部红肿，两肺呼吸音粗糙，心率106次/分，血白细胞16.9×109／L ,胸部DR提示：肺部感染。骨穿涂片提示：骨髓增生极度活跃，原始加早幼粒0.59，形态多有畸变，诊断为急性白血病AMIm2型复发。化疗同时根据细菌培养和药敏试验，应用有效抗生素、激素和解热剂而热势不退，体温持续在40°左右，患者颜面通红、精神倦怠、大汗淋漓，汗出而热不减，口干烦躁、腹胀便秘，时而谵妄，皮下可见散在瘀斑，舌苔厚腻，脉弦数。辩证分析:邪毒深伏，复感外邪，由表及里，气血两燔，且伴有阳明腑实证。热邪内炽、气血失调；邪热壅盛，入营动血。诊属热毒炽盛合毒邪内陷型。调换抗生素，给予头孢哌酮钠舒巴坦和醒脑静静脉点滴，同时投治攻下腑实，清营凉血、泄热解毒中药。处方：水牛角粉30生地15丹皮12麦冬15大黄12厚朴12沉香麯6玄参15枳实12小蓟12紫草12芦根30羚羊角粉1冲服二花12 连翘12 煎后不拘时限，徐徐热服，配合物理降温，次日排出黑色硬结大便，热势退到38.5℃，此后三天热势反反复复、但是没有超过39°，三剂后体温下降到正常，继续中西医结合治疗，两个月后达到完全缓解。以后按时化疗并定期复查，现已缓解7年。
6讨论：
白血病发热诱因很多。临床上感染最易引起发热或持续高热，当中性粒细胞<1×109／L时，几乎都可见到感染引起的发热，感染还和粒细胞缺乏时间有关；此外治疗不及时；药物应用的不合理；化疗中骨髓抑制；缓解后拖延治疗导致疾病复发；化疗前后合并细菌病毒感染等均可出现发热，且病情变化快。以发热为主的患者，多邪毒炽盛，不能外达，内热蒸腾而热势进展猛，往往在起病时即见高热，且不为汗解，常伴有斑疹出血，神智昏狂，一派血分热盛之象。若化疗疗程越久或发热时间越长,正气益虚而邪气愈盛，则病情急重且变化迅速,预后也愈差。如复感外邪，热毒不得宣泄，逆传于里，影响气机，耗烁津液，更使热势倍加，或热深厥深，或气营两燔，热烁营血、使热势鸱张。故而邪毒内传、营血耗伤是临床上最常见又是最为危险的情况。
白血病发热以热毒炽盛型和毒邪内陷型常见，属于实热证，尤其以邪毒侵犯营血而引起正邪抗争最为危急【1】，感受外邪引起高热最多，病情变化快也最为凶险。发病即见耗精动血，扰神闭窍等一派危急之象，或热毒极盛，迅速外蒸，髓、血、营、气、卫俱病，与伏气温病的发病与传变颇相类似。热蒸于外而高热，有汗而热不减，热毒迫血妄行，血不循经而外溢，则见斑疹及各种出血症状；热扰心营，神明失守而夜寐不安，神昏谵语【2】。
初发患者，特别是小儿或者青中年未曾经过化疗的初发患者，最容易在化疗期间或者化疗后出现一系列里热实证，且高热不退；化疗期间一些女性患者因为月经过多或崩漏失血而伴随高热不退出现虚实夹杂征象；也有由于饮食不慎、食积内热而热势蒸腾。
因本病凶险、变证多多,外感邪气后由卫及气、到气营两燔、生风动血可以在顷刻之间,而热毒伤阴耗气并呈逆传之势,导致惊厥、闭脱、变证而危及生命。此时病邪亢盛，邪正剧争，为热病过程中决定疾病转归的关键时刻，须详查邪热在气、在营、在血之变化，以及有无兼症等情况，把握病机，果敢投药，撤邪以泄热。
诊断明确之后，就要及时采取相关的措施，在白血病发展过程中无论有无其它兼症，发热都是需要解决得的首要问题。尤其是化疗药物易于伤阴耗血，一旦外感温、热、毒、燥之邪，迅速传变入里【3】，邪热内陷，热入营血，泄陷心包而出现出血、厥脱、昏迷等证，会导致更为严重的后果
根据标本缓急处方用药，属于外感风热风寒，要及时投以解表清热之剂，以辛凉平剂银翘散，以防疾病传变【5】；尤其在化疗之后病情稳定时，由于体质的下降和警惕性放松，患者很容因感受外邪而出现发热、恶寒、鼻塞、流涕症状，由于个人体质不同，抗病能力下降、患病类型不一，发病轻重各异，对药物的敏感性和耐受性也各有差异，加之化疗效果千差万别，一旦外邪入里，两实相加，则病情进展迅速且预后难测。
热毒炽盛型伴有骨疼、咽疼、口腔黏膜糜烂、肛周脓肿时，可选用公英、地丁、半边莲、白花蛇舌草、黄连、栀子、大青叶、鱼腥草、虎杖、丹皮、水牛角、生石膏、生地、玄参、知母、赤芍等；热毒攻肺时，选黄芩、山豆根、牛蒡子、马勃、玄参等；鼻衄选茜草、茅根、生地、焦山栀；皮肤疮疖配合五味消毒饮；感受外界温热之邪而持续发热，初期多见实证，但是虚实交错贯穿疾病始终，所以不能一味补虚，也不能一味攻邪，要根据具体情况，先攻后补或攻补兼施【4】。
毒邪内陷型十分凶险，热毒之邪深伏骨髓，燔灼营血，除高热持续不退之外还可见皮肤黏膜广泛出血，口腔舌面粘膜血疱，齿龈衄血，鼻衄，血尿等症，遵循《内经》“热者寒之”“温者清之”“火郁发之”，和叶天士“入营犹可透热转气…入血就恐耗血动血，直需凉血散血”之道，及时应用清营凉血之品，如清营汤之类，水牛角代犀角，凉血止血，泻火解毒；生地黄甘寒，清热凉血，养阴生津；玄参、麦冬清热解毒养阴，能解温病热入气营、伤阴劫液之证；竹叶心、黄连、二花、连翘清热解毒，轻宣疏散而奏“透热转气”之功【9】；热毒瘀伏，由里外发，宣畅气机促使里热外散，为治疗营血热盛重要途径，临床上不论有无气分高热，只要配以轻清宣透气分之品，畅达气机，宣开郁闭，就有可能使营血分热毒透出气分而解【2】。对于出血症状较为明显者，紫草，黑栀子、荆芥炭、藕节、地榆炭、大黄、二蓟，白茅根，仙鹤草，蒲黄炭【7】都可以选用。贫血甚者，输注红细胞、全血；血小板过低者输注血小板悬液，以防止内脏和颅内出血。
缓解期发热多属于阴虚发热，其热势持续较久且缠绵难愈，与毒邪和化疗药物毒性使机体气血阴阳及脏腑功能受损有关，卫阳亏虚易感外邪更是多见，这种损伤可延续至缓解期相当长的时期，【6】对于虚热，清热解毒之品难达病所，通常之补益之剂难以将毒邪托出，必须使阴分之邪毒出于阳分，再行祛邪解毒之剂方可收驱邪之效。清透伏留邪毒，争取延长缓解期乃至治愈【6】，青蒿鳖甲汤可祛入阴分之邪，方中鳖甲入肝经至阴之分，养阴而入络搜邪。合以左归饮、大补阴丸等效果很好。
此外，在退热的治疗中，伍用具有抗癌作用的清热解毒药如半枝莲、青黛、喜树根、白花蛇舌草、龙葵、猪殃殃等，对于伴有骨疼等侵润症状者选山慈菇，莪术三棱，三七等【8】，能起到退热和对因治疗的双重作用。
总之，在白血病发热的治疗过程中，要从多方面考虑，患者体质不同，临床症状也各异；如疾病本身原因，合并症状有轻重；药物耐受能力，应用之后的毒性反应；感受外邪传变快，如风寒、风热、暑湿、饮食所伤等都是引起发热的原因，也能导致病情突然变化。要明了病因，又审清方向，将控制并减少诱因的发生贯穿在本病治疗的始终，只有预防其诱因的发生会才能减少病情的加重，进而及时控制高热，才能增加疾病的缓解率，并使复发的几率下降，同时使患者的痛苦减少，经济压力得到缓解。
参考文献
【1】邢子亨.白血病辩治体会.《山西中医》1997；（4）：5
【2】彭建中.赵邵琴运用升降散治疗血液病的经验.《浙江中医杂志》1994；（8）：338
【3】白映彩等.郑金福教授治疗白血病化疗后肺部感染的经验.《贵阳中医学院学报》2000；（2）10
【4】林少汉.老中医林兴江对白血病分类治疗经验简介.《福建中医药》1983；（4）：17
【5】陈信义.急性白血病中医证治述要.《中国农村医学》1995；（5）51
【6】黄礼明，等.试论急性白血病缓解后致中医论治.《江苏中医药》2003：（5）：6
【7】王玲玲，陈安民教授治疗白血病经验.《四川中医》2002：（9）：1
【8】裴正学，裴慎老中医治疗白血病的经验.《广西中医药》1981：（4）：1
【9】曹芳，等.唐由军治疗急性白血病的经验.《国医论坛》2001：（2）12
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