经尿道电气化术治疗浅表性膀胱肿瘤(附120例报告)

作者:代写论文来源：星论文网发布时间：2009-07-25 13:29:18

[摘要] 目的:探讨浅表性膀胱肿瘤经尿道电气化手术的疗效和安全性。方法:应用气化电极对120例浅表性膀胱肿瘤患者行经尿道膀胱肿瘤电气化术(TVBT)。结果: 115例1次切除,5例多发性肿瘤分2次切除。平均手术时间TVBt为35min。2例术中膀胱穿孔。全组无输血。86例均获随访24个月,共复发19例(22.1%)。TVBT有出血少,手术视野清晰,去除肿瘤效果满意,操作简便,且可多次重复,同时能降低膀胱穿孔的发生率,提高手术的安全性。结论: TVBT具有操作简便,疗效可靠,止血效果好，膀胱穿孔及术后并发症少，值得临床推广应用。

[关键词] 膀胱肿瘤;经尿道电气化术

[中国图书分类号] [文献标识码] A 文章编号：

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收稿日期：修回日期：

作者简介：田军（1969-），男，大连人，主治医师。

通讯作者：李传刚（1967-），男，大连人，教授。li_chuangang@sina.com

(注：本文通讯作者负责与编辑部联系稿件的修改、交费与发表等事宜。)

Transurethral electrovaparization of superficial bladder tumor ( Report of 120 cases)

Tian Jun, Wu Yuntao, Liu Hui, Fan Zhilu, Liu Yongji, Li Chuangang

(Department of Urology, the Second Affiliated Hospital, Dalian Medical University, Dalian, 116023, P.R. China；)

Abstract Purpose :To look for a new method in transurethral operation of bladder tumor. Method :120 patients were assessed in this survey who were suffered from superficial bladder tumor and transurethral electrovaparization of bladder tumor ( TVBT) was underwent . Result :The results showed : TVBT has the characteristic of less blood loss ,clear vision , easy manipulation. It could be underwent many more times without any complication , and has less occurrence of bladder perforation. Conclusion :The effect of TVBT is quite equal to that of transurethral resection of bladder tumor.

Key words Bladder tumor ; Transurethral electrovaparization

经尿道膀胱肿瘤电气化术(transurethral vaporization of bladder tumor, TVBT)是在经尿道膀胱肿瘤电切术的基础上发展而来，现已广泛应用于临床治疗浅表性膀胱肿瘤[1]；我们自2003年起将其应用于浅表性膀胱肿瘤的治疗,取得满意疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共120例,男92例,女28例,年龄34-82岁,平均66.5岁。其中初发108例,复发12例,单发肿瘤93例,多发性肿瘤27例,最多12枚,肿瘤有蒂64例,肿瘤直径0.3-4.0cm,大多为1.0-2.0cm。所有病例术前均经膀胱镜检和病理活检证实为移行细胞乳头状癌,病理分级Ⅰ级96例,Ⅱ级22例,Ⅲ级2例。结合B超,CT以及膀胱镜检等资料,均为临床分期B1期以下的肿瘤。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉,平面为T10以下,对位于膀胱侧壁的肿瘤常规作患侧闭孔神经阻滞,采用CirconACMI膀胱持续冲洗电切镜,用5%甘露醇溶液作冲洗液。使用3mm纵槽状气化电极,手术操作均在电视影像系统下进行。气化功率为120W,电凝功率为60W。依次作肿瘤体及肿瘤蒂的气化,原则上气化至膀胱浅肌层,对于瘤蒂周围1-2cm的膀胱粘膜作浅层气化或电灼,严密止血后,冲洗干净膀胱。术后常规留置三腔导尿管，持续低压膀胱冲洗24小时。

2 结果

115例1次切除,5例多发性肿瘤分2次切除。手术时间随肿瘤数量、大小而异,一般单发肿瘤10-20min,多发肿瘤为20-80min,平均35min。术中出血少,操作视野清晰,气化深度能达到手术要求；2例因术中发生闭孔神经反射，术中见穿孔较小，为腹膜外型，术后保留留置导尿管1周后无腹痛及尿外渗，拔除导尿管后痊愈；余未发生大出血及膀胱穿孔,术后常规留置三腔导尿管，持续低压膀胱冲洗24小时,引流尿液颜色呈淡红色。根据肿瘤数量、瘤体大小以及气化深度、范围,留置导尿管2-5d,平均3d。术后随机以丝裂霉素或榄香烯等作膀胱腔内化疗[5]。术后患者均获随访,时间1-4年,其中满24个月以上者86例,术后3个月复发2例,6个月复发4例,9个月复发3例,12个月复发4例,18个月复发4例,24个月以上复发2例,总复发率为22.1%。其中有6例为二次复发,时间间隔为1年左右。有4例复发后因临床分期提高而改行全膀胱切除术加可控性尿流改道术,其余42例因形态上仍为浅表性肿瘤者故再行电气化治疗。

3 讨论

临床治疗浅表性膀胱肿瘤最常用的治疗方法是经尿道膀胱肿瘤电切术，但由于发生大出血及膀胱穿孔的发生率较高，临床应用受到一定限制。经尿道前列腺电气化术(TVP)是通过高频电流的气化电极作用于组织的表面,使组织被迅速加热,产生气化效应,同时在气化层下面形成1-3mm的凝固层,在有效去除组织的同时又能明显地减少出血。TVBt的止血效果较TURBt好,术中视野清晰,术后继发出血少。

对于直径较小的膀胱肿瘤,可直接用电极汽化瘤体及其底部;而对于直径>2.0cm的肿瘤,由于基底部通常不能充分暴露,必须从肿瘤表面开始处理。由于大肿瘤汽化时电极易被肿瘤组织粘附,阻挡手术视野,影响操作,应先用电切切割瘤体,待充分暴露肿瘤基底部后再用汽化电极汽化瘤蒂。多发性膀胱肿瘤,宜先处理体积较小及不易达到的远处肿瘤,后处理体积较大及距离较近的肿瘤,以免因肿瘤出血多,手术视野不清而遗漏小的或远处的肿瘤。一般气化深度以气化至浅肌层暴露为止,这样同时会在肌层上产生1-3mm的凝固层,以保证浸润浅肌层的肿瘤细胞被杀死。因此对于浅表性膀胱肿瘤TVBT时气化至浅肌层即可保证去除肿瘤,过深易造成膀胱穿孔,同时如对气化至浅肌层的基底怀疑有肿瘤细胞浸润,则可行基底部活检,如发现膀胱深肌层有肿瘤细胞浸润,则应改行根治性全膀胱切除术,不宜继续气化治疗[2,3]。

TVBT的操作要点首先在于掌握气化要领,使电极的气化效应达到最有效的状态。肿瘤组织呈乳头状生长,气化电极接触瘤体时应注意压力,一般以稍压入组织为宜,肿瘤基底部的组织较瘤体致密,电极压入一半即可。移动速度应缓慢,以能使电极下的组织被气化消失为宜,过快过慢均可能造成组织碳化脱水,影响进一步地气化。对于多发性肿瘤应先气化较小的肿瘤,后气化较大的肿瘤,先气化容易操作的部位,再气化颈部、顶底部等接触较困难的部位。位于输尿管开口处的肿瘤,除完全切除肿瘤外,还须切除输尿管口本身,但切割不能太深,应保留部分输尿管壁段,防止术后发生尿液反流,围绕输尿管口应使用电切和纯切割电流,尽量少用汽化和电凝,以避免术后输尿管口瘢痕形成,减少术后输尿管狭窄的发生。本组有8例肿瘤距输尿管开口约0.5cm,术后6个月膀胱镜复查,输尿管开口喷尿正常,复查静脉尿路造影患侧输尿管未见扩张积水。

术中常见并发症为出血、穿孔或气化深度不够,如能较好地掌握气化条件,仔细操作,并及时注意止血,一般出血较少,视野清晰。尤其是对基底部的气化及电凝更应严密,由于气化组织的同时能在气化层下形成1-3mm的凝固层,止血可靠。如位于膀胱颈部的肿瘤因切除部分颈部及前列腺组织,可在术后将气囊导尿管适当牵拉以压迫止血,根据基底的范围及气化深度留置导尿管1-5d。

穿孔仍是经尿道膀胱肿瘤手术的严重并发症,可因气化基底部时电极接触压力过大,同时气化功率过大造成气化过深;也可因基底部过度电凝造成脱水炭化使组织识别不清,而在此局部反复气化电凝造成穿孔;最常见的原因是由于闭孔神经反射而引起,故在行TVBT时对于膀胱侧壁的肿瘤常规行患侧闭孔神经阻滞[4],能有效地减轻闭孔神经反射的程度。同时我们体会,由于气化电极为圆柱状,对于会引起闭孔神经反射的肿瘤采用快速点状气化,即使引起明显的闭孔神经反射,及时中断电流后钝性的气化电极较纤细的电切襻而言造成膀胱壁穿孔的机会大大降低,提高了手术的安全性。对于闭孔神经阻滞效果不佳的患者,可试行先将瘤蒂部周围1-2cm处粘膜充分电灼,再行气化瘤体及蒂部,往往能减轻甚至避免闭孔神经反射,本组病例均未发生膀胱全层的穿孔。