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摘 要 目的 探讨护理压力与工作疲溃感之间的关系，以及应对方式对该关系的调节作用。 方法 采用问卷形式调查了江苏省无锡市一家大型综合医院370名护士的工作压力源（护士压力问卷扩展板），工作疲溃感（哥本哈根疲溃问卷）和应对方式（应对方式问卷）。 结果 （1）工作压力预测了全部三方面的疲溃感（个人的，与工作有关的以及与病人有关的）（2）应对方式（策略）在以上三个方面都是压力-压力反应这一关系的调节剂；（3）每种应对策略对不同的护士压力源的调节作用是不同的：有些应对策略减轻了压力的负面作用，而其余的则加重了它的负面作用；结论不能将个体简单归为“好的”或“坏的”应对者，因为每种应对方式（策略）的有效性可能取决于具体情形和具体压力源。仅将应对方式归为问题解决策略和情绪转移策略两大类则过于简单。研究结果对医院管理的启示在文末探讨。

关键词 护士压力；应对方式的调节作用；疲溃感；压力-应激反应关系，护士压力问卷（扩展板）；应对方式问卷；哥本哈根疲溃问卷

 

1 引言

护理一贯被认为是工作压力很大的职业。由于工作压力带来的种种负面效应（包括各类心身疾病，旷工，工作满意度下降，离职倾向上升，护理服务质量降低等），护理工作压力，应对方式和工作疲溃感等问题一直受到卫生行政管理人员的密切关注 (Butterworth & Jeacock, 1999; Kirkcaldy & Martin, 2000; Lambert & Lambert, 2001)。西方学者已对护士工作压力进行了大量研究，但我国在这方面的研究仍相对较少，因此此项研究的目的是探讨中国护士的工作压力，应对方式和疲溃感之间的关系。

1.1 压力（应激），评价和应对

应激/压力（stress）现在被普遍认为是个人与环境之间的某种交易关系，其中纳入了压力、应对和个体差异 (Dewe, 1991, p.332)。Jex和Beehr (1991, p.312) 把压力（应激）源 (stressors) 定义为那些“工作中或组织里需要员工作出适应性反应的前提条件”。Bailey (1985) 认为护理工作中的压力源主要来自工作量，对病人的护理，同事关系，护理专业知识和技能，以及种种官僚、政治限制。压力（应激）反应（strain）是指个体对压力源作出的各种不良适应反应（如焦虑、抑郁）。个体差异（如应对方式、个性）则影响着个体对压力源作出的这种反应。

Lazarus和Folkman (1984b) 提出的压力交易型模型(transactional model of stress)将应激/压力过程(stress process)视作“人与环境之间的一种特定关系，人认为这种关系超越了自己现有的应对资源，并对自身健康构成威胁”。压力/应激包含两个过程：评价过程和应对过程 (Lazarus & Folkman, 1982)。这两个过程对压力反应的产生都有着重要的影响。

评价可分为初级评价(primary appraisal)和次级评价(secondary appraisal)。初级评价是指个体对环境中压力源的认知。例如，当压力源被视为对个体构成威胁或挑战，或者当工作要求超越了个体有效的应对资源时，个体就会体验到不良应激反应和负面情绪（如焦虑、抑郁）。评价过程可以是积极的（挑战性的）或消极的（威胁性的）。个体随之判断出环境（压力源）对他们的健康有何影响，这样就启动了应对过程。

次级评价也被称为应对（coping），是指个体为应付那些被评价为超越了自身资源的外在或内在要求而作出的认知或行为上的努力(Lazarus & Folkman, 1984, p.141)。它实际上是对自身应对资源的评价（即“我能做什么”）(Folkman, 1982; Folkman & Lazarus, 1985)。最基本的分类方法是两分法：“问题应对”(problem-focused coping) 和“情绪应对” (emotion-focused coping)。前者是指通过改变行为或环境来应对压力情境，包括逻辑地分析问题和制定计划，查询信息等行为。后者指那些管理由压力情境引发的负面情绪的策略，包括从认知上否定或歪曲事实，或只看事物的积极面等(Payne, 1991)。应对过程通常同时使用这两类方式(Folkman & Lazarus, 1985)。

但是，有关组织研究的文献里已出现了对这一分类方式的批判，认为它太笼统、不够充分(Cox & Ferguson, 1991; Dewe, Cox & Ferguson, 1993)。而得到广泛使用的应对方式问卷(Ways of Coping Questionnaire, WCQ) 则包含了八个分量表(sub-scales) (Folkman & Lazarus, 1985, 1986)；也有研究者提出了应对的三分法，包括问题应对，情绪应对和逃避型应对策略（avoidance/escape strategies）, 例如：撤出或忽视压力情境）(Endler & Parker, 1990; Latack, 1986)。Hepburn等人认为总体而言，两分法仍然占主导地位，但逃避型应对也经常在文献中被报道(Hepburn, Loughlin & Barling, 1997)。

1.2 疲溃

疲溃是一种极端的应激（压力）反应。它指的是，当各种工作要求超越个体的适应性资源时，个体因长期处于压力下而引发的不良情绪反应(Innstrand, Langballe, Espnes, Falkum & Aasland, 2008)。Maslach和Jackson把疲溃感定义为“在服务业人群中发生的情绪耗竭(emotional exhaustion)、人格解体(depersonalization)和个人成就感降低(reduced personal accomplishment) 等症状”(Maslach & Jackson, 1986, p.1)。广泛应用的马斯腊克工作疲溃量表 (Maslach Burnout Inventory, MBI) (Maslach & Jackson, 1981, 1986) 受到了Kristensen, Borritz, Villadsen和Christensen (2005)等人的批评。例如，他们认为MBI提出了循环式的论点，即疲溃就是MBI所测量的东西，而MBI就是用来测量疲溃的；其次，MBI和疲溃感的定义之间关系不明晰。根据疲溃感的定义，疲溃感的三个维度（情绪耗竭，人格解体，个人成就感降低）必须同时产生，而MBI则对它们独立测量，即没有合并为一个单一的总分）。本研究使用的哥本哈根工作疲溃量表 (Copenhagen Burnout Inventory, CBI ) 被Kristensen等人认为可以解决上述问题。CBI包括了三个分量表，分别测量个人疲溃 (personal burnout)，与工作有关的疲溃 (work-related burnout)，以及与客户（病人）有关的疲溃 (client-related burnout)。Winwood 和Winefield (2004) 认为相比MBI，CBI 更适合测量医护人员的工作疲溃(2004)。此外，被试也觉得CBI的问题更容易理解 (Kristensen et al., 2005)。

1.3 压力和工作疲溃

工作压力（应激）对员工的身体和心理健康都会产生负面影响(Ryland & Greenfeld , 1991)。许多研究把职业压力和身体、心理疾病联系起来（比如肌肉、骨骼类或心血管类疾病；以及焦虑、抑郁等）(Grimshaw, 1999)。在手术室和病区护士中 (Ogus, 1992)，疗养院和重症监护室护士中(Mallett, Price, Jurs & Slenker, 1991)，以及养老院护士中 (Duquette, Kerouac, Sandhu, Ducharme & Saulnier, 1995)，研究者都发现了压力源和工作疲溃（即压力—应激反应）之间呈正相关。但也有些研究(Topf,1989; Masterson-Allen, Mor, Laliberte & Monteiro, 1985) 并未发现这两者之间存在正相关联系。这种研究结果的不一致性提示研究人员有其他因素在调节压力—应激反应的关系（stress-strain relationship）。Boey (1998)认为个体特征（包括应对方式）是这一关系的调节剂。

1.4 应对的作用

应对是应激/压力文献中的关键研究对象之一，因为处于压力下的人们可以运用各种应对方式来调节、减轻或承受压力的负面作用，从而保护自己的健康(Ng, 2007)。Ng (2007)发现主动支持型应对和控制型应对(“问题应对”的一种)分别减轻了工作压力对身体健康和工伤的伤害程度。 Bhagat, Allie & Ford (1991)发现使用围绕情绪这一应对方式的人比使用围绕问题这一应对方式的人经历了更多的工作疲溃感。 但他们后来也发现, 这两种形式的应对都可以减缓压力的危害性(即其引发的工作疲溃), 但是“问题应对”更有效(Bhaget et al,. 1995)。 Parkes (1990)发现积极的应对方式可以减轻工作压力源（如工作量过大）给实习教师带来的精神压力; 而逃避式的应对则会加剧工作疲溃感(Koeske, Kirk & Koeske, 1993)。可见, 不同的应对方式对压力并非具有同样的缓冲效应,有时人们也会使用那些会加剧应激反应的策略。

总体而言, 文献研究显示,应对方式对压力-应激反应这一关系的作用并不确定。Frone, Russell和Cooper (1991)的研究发现, 积极的应对方式并没有对工作压力与抑郁情绪之间的关系有任何缓解作用。在Shinn, Rosario, Morch和Chestnut (1984)等人的研究中, 应对方式 (问题应对或情绪应对)对压力-工作疲溃之间的关系也并没有稳定的调节作用。另外, 很多研究采用了笼统的工作压力的测量方法, 即让被试描述一下他们如何应付工作中的“困难”或“问题”。这些研究普遍都只发现了少数几种应对策略的调节作用。例如, 在学校雇员使用的所有应对策略中, 只有控制和预防型应对缓解了和工作压力有关的焦虑及抑郁症状(Greenglass & Burke, 1991)。 因此, Parkes (1994)提出应该进一步研究具体的应对方式/策略对具体的压力-应激反应关系的调节作用。

1.5 我国的研究

在护理压力、应对领域，李小妹和刘彦君(2000)以及谢文、张振路、郑志惠和梁碧宁(2005)都发现工作量大和时间紧迫是护士最主要的压力来源；此外大多数护士的疲劳水平很高。谢文等人(2005)同样发现了护理压力源和工作疲溃感之间的正相关关系。就应对而言，李卢新和梁素珍(2002)的研究显示大多数护士通过寻求社会支持、使用身体放松技巧、自我剖析等积极的策略应对工作压力。张立 (2003)发现自我约束和忽视是重症监护室护士的基本应对策略。而王翠玲、姚景鹏、许冬梅、郑一宁等人(2004)和谢文等人(2005)发现, 积极的应对策略和疲溃感程度呈负相关，相反消极的应对方式和疲溃感程度呈正相关。

综上所述，本研究的主要目的有三：第一，找出该护士样本中最大的压力源和使用最频繁的应对策略；第二，探讨压力源和所有方面（个人、工作、病人）疲溃的关系；第三，研究具体应对策略对具体压力源的作用, 即哪些策略能够影响（减轻或加重）压力-应激反应关系。

基于以往的研究结果，研究者预测：第一，压力（源）和三方面疲溃感之间存在正相关关系；第二，关注、围绕问题本身的应对策略能减轻护士的疲溃感，而逃避式的应对会加重它；第三，积极处理压力情境的应对策略也会减轻疲溃感。

 

2 研究方法

2.1 研究对象

2008年8月在无锡市一家大型综合三级甲等医院随机抽取了370名临床各科室护士，年龄在21-55岁之间, 平均年龄31.63岁; 其中有1名男性, 369名女性。他们的平均护龄是11.43年, 在现在科室的平均工作时间为5.22年。 最普遍的学历是大学本科 (27.57%), 大多数护士是初级护师职称(63.51%), 大约一半左右上白班(52.70%)。被试来自9个以上不同科室(见表1)。

 

表1 被试护士所在的医院科室/部门 (n=370)

部门/科室	人数 (%)
病房 (成人)	116 (31.35)
手术室 (成人)	82 (22.16)
急诊室	64 (17.30)
重症监护室	40 (10.81)
儿科	30 (8.11)
肿瘤科	12 (3.24)
妇产科	10 (2.70)
门诊部	6 (1.62)
其他*	10 (2.71)

                   注：*包括供应室和特需病房

2.2 研究工具

2.2.1 护士压力量表(扩展版)(Expanded Nursing Stress Scale, ENSS)

在原版(Gray-Toft & Anderson, 1981)的基础上, 由French, Lenton, Walters & Eyles (2000) 编制。用于测量护士压力源的发生频率。 英文原版的信度是0.96, 而本研究中的信度Cronbach’s alpha亦为0.96。该量表的九个分量表(及其相应的信度)分别为1)死亡和濒临死亡(death & dying)(0.82); 2)与医生的冲突(conflicts with physicians)（0.73）；3)不充分情感准备(inadequate emotional preparation)（0.66）；4)与同事间的矛盾 (conflicts with peers)（0.77）；5)与主管间的矛盾(conflicts with supervisors)（0.83）；6)工作量过大(workload)（0.85）；7)对治疗方面的不确定(uncertainty concerning treatment)（0.82）；8)病人和病人家属 (patients & their families)（0.83）；9)歧视(discrimination)（0.70）。 本研究对原版的里克特等级量表进行了改进，将原来的五个选项改为四个（删除最后一项“不适用”），使选项更连贯。剩余的四个选项为: 从没有压力(1); 偶尔有压力(2); 经常有压力(3); 总是有压力(4)。每个分量表的原始分是其各项目分数相加得分, 相对分是原始分除以该量表的项目数后所得。分数越高表示该压力源对个体的压力越大。

2.2.2 应对方式量表 (Ways of Coping Questionnaire, WCQ)

该表包含了66个项目,分成八个分量表(应对策略), 但只有其中的50项被计入各分量表的得分。 其中对抗(confrontive coping)(6项)和有计划地解决问题(planful problem solving)(6项)这两种方式属于“问题应对”的方式/策略, 而疏远(distancing)(6项), 自我控制(self-contronlling)(7项), 寻求社会支持(seeking social support)(6项), 接受责任(accepting responsibility)(4项), 逃避(escape avoidance coping)(8项)以及积极再评价(positive reappraisal)(7项)这六种则属于“情绪应对”的方式/策略。该量表的四个选项从没有使用过(0)到大量使用过(3)。八个量表的原始分和相对分计算方式和护士压力量表一样。高分表示该个体频繁使用某一应对策略。八个分量表的信度在0.63到0.82这一范围。

2.2.3 哥本哈根疲溃量表 (Copenhagen Burnout Inventory, CBI)

该表包括三个分量表:个人疲溃(personal burnout),与工作有关的疲溃(简称工作疲溃,work-related burnout), 与客户（病人）有关的疲溃(简称病人疲溃 client-related burnout)。个人疲溃针对任何个人,不论其职业地位; 工作疲溃针对那些有工作经历的人; 病人疲溃指涉及病人而引发的疲溃感。CBI实际上测量的是个体在生活中, 工作中和与病人(客户)打交道过程中体验到的身体和心理疲惫。该研究中各分量表的信度均为0.88。回答分两种类型: 频率(总是-100, 经常-75, 有时-50, 偶尔-25, 从不-0)和程度(很大程度-100, 较大程度-75, 或多或少-50, 较低程度-25, 很低程度-0)。每个分量表的得分就是其各项目得分的平均值。

2.3 研究程序

研究人员与该医院院长取得联系并征得他的书面同意在其医院护理人员中开展有关工作压力的调查。本研究随后获得诺丁汉大学工作健康与组织学院伦理委员会同意, 由医院护理部主任发放和回收所有问卷。每份问卷袋内包括一份对该研究的解释说明, 三份问卷(作为三个部分随机排序), 以及一个没有号码的信封供被试返还填好的问卷。返还的问卷自动被视为被试同意了参加该研究。研究者从护理部主任处收集了所有被返还填好的问卷。在发送的420份问卷中, 有383份被填好返还,故答复率是91%。但由于个别问卷数据缺失, 最终370份(88%)被采纳进行数据分析。

3 研究结果

3.1 描述分析

表2显示了个人、工作、和与病人有关三方面疲溃感得分的平均值、标准方差、平均相对值, 及被分为高、中、低水平疲溃感的护士人数(包括所占百分比)。

表2疲溃得分均值、标准方差和平均相对值, 及高、中、低水平疲溃感人数(%)

注：*高、中、低水平疲溃感得分范围

 个人疲溃: 低=0-200, 中=225-400, 高=425-600；工作疲溃: 低=0-225, 中=250-450, 高=475-700

 病人疲溃: 低=0-200, 中=225-400, 高=425-600

 

图1显示了护士压力量表中9个压力源的出现频率。最常见的压力源看来是“死亡和濒临死亡”(dd, 2.51) 以及”病人和病人家属”(pf, 2.51)。然而，其他一些压力源，包括“与主管有关问题”（ps，2.46），“对治疗不确定”（ut，2.44）和“工作量过大”（wl，2.42）也较频繁。另一方面，“与同事的问题”（pp，1.73）和“歧视”（dc，1.87）则被视为最少出现的压力源。这些结果与以往研究（e.g. Payne, 2001）有一些相似之处: Payne (2001)也发现“死亡和濒临死亡”是护士最棘手的压力源。在其他两份研究中(Chang, Daly, Hancock, Bidewell, Johnson, Lambert & Lambert, 2006; Xianyu & Lambert, 2006), 这个压力源也是第二常见的。

图1. 九大压力源平均相对值（出现频率）

注：*dc =歧视, pf =病人和病人家属, ut =对治疗不确定, wl =工作量过大, ps=和主管有关的问题,

pp =和同事有关的问题, ip =准备不充分, cp =和医生的冲突, dd =死亡和濒临死亡

图 2. 八大应对策略平均相对值（使用频率）

同样地, 图2显示的是应对方式量表中各应对策略的平均使用频率得分。其中“寻求社会支持”(1.41)成为了本研究护士中最喜欢使用的应对策略, 紧随其后的是有计划地解决问题(1.36)和积极再评价(1.31)。而逃避显然比其他策略运用得少得多(0.93)。

3.2 相关性分析

对数据进行了初步分析来验证其常态性。任何非正态分布的变量都被转化成了正态分布的, 并在此基础上进行了进一步分析。表3显示了压力源和三种疲溃感之间, 以及应对策略和三种疲溃感之间的相关性。

表3 疲溃感和压力源及疲溃感和应对策略之间的相关性(n=370)

	相关性
	个人疲溃	工作疲溃	病人疲溃
死亡和濒临死亡 (DD)	.380***	.352***	.269***
和医生之间的冲突 (CP)	.401***	.370***	.277***
准备不充分 (IP)	.230***	.188***	.148**
和同事有关的问题 (PP)	.363***	.329***	.270***
和主管有关的问题 (PS)	.419***	.457***	.284***
工作量过大 (WL)	.573***	.531***	.383***
对治疗的不确定 (UT)	.379***	.402***	.268***
病人和病人家属 (PF)	.361***	.375***	.330***
歧视 (DC)	.109*	.159**	.162**
对抗 (CC)	.119*	- .002	.043
疏远 (D)	.178***	.130**	.255***
自我控制 (SC)	.069	- .010	.084
寻求社会支持 (SS)	- .021	- .042	.008
接受责任 (AR)	.020	.000	.061
逃避 (EA)	.146**	.099*	.207***
有计划地解决问题 (PSS)	.050	.055	.085
积极再评价 (PR)	.014	- .076	- .040

注：*p<.05; **p<.01; ***p<.001

从表3中可以发现, 所有压力源和每个方面的疲溃感都呈显著正相关关系, 而且大多数正相关关系显著性都在p<.001的水平。此外, 这些正相关关系大多数达到了中等或接近中等的水平。

另一方面,只有两三种对应策略和疲溃感之间存在相关关系, 且这些关系明显弱于压力源与疲溃感的相关程度。

3.3 多元回归分析

三个简单的回归分析(straightforward regression analyses)确定了护理压力源分别在多大程度上解释了三方面疲溃感得分的变化(variance)。结果发现,九大压力源综合起来分别解释了39.8%的个人疲溃得分变化(F(9,360)=26.41, p<.001)、 32.8%的工作疲溃得分变化(F(9,360)=19.51, p<.001)以及17.7%的病人疲溃得分变化(F(9,360)=8.58, p<.001)。

三组阶层多元回归分析(hierarchical multiple regression analyses)探索了压力(源)和疲溃感之间的关系以及应对方式对这一关系的调节作用。简单多元回归分析初步提示5个压力源和5种应对策略是疲溃感的显著预测变量(significant predictors)。因此这些变量被放入阶层多元回归分析的两个步骤中: 第一步放进了5个压力源和5种应对策略; 第二步是各压力源和各应对策略的乘积(interaction terms), 共25项。

表4显示的是个人疲溃的阶层多元回归分析结果。该方面疲溃的显著预测变量(压力源)包括 “与医生之间的冲突” (β=.27, p<.001), “和主管有关的问题” (β=.15, p<.05), “工作量过大” (β=.56, p<.001), “对治疗的不确定” (β=-.23, p<.01), 以及”歧视” (β=-.19, p<.001)。β值显示”工作量过大”是以上五种预测变量中最重要的一种。而”接受责任” (β= -.13, p<.01)和 ”积极再评价” (β= -.12, p<.05) 是反预测变量, 表示它们能够有效降低个人疲溃程度。另一方面, “疏远”(β=.11, p<.05) 和 “逃避”(β=.11, p<.05) 都是正预测变量, 意味着越频繁使用它们, 疲溃程度越高。

 

表4 个人疲溃的阶层多元回归分析(n=370)

	df        F	ΔF	R2	ΔR2	t	β
步骤 1	10,359   25.57***	25.57	.42	.42***
ENSS
CP					4.44	.27***
PS					2.24	.15*
WL					9.58	.56***
UT					- 2.95	- .23**
DC					- 3.73	- .19***
WCQ
D					2.14	.11*
AR					- 2.66	- .13**
EA					2.22	.11*
PPS					1.19	.07
PR					- 2.21	- .12*
步骤 2	25,334    9.87***	2.51	.51	.09***
CP×D					0.01	.01
CP×AR					- 0.49	- .22
CP×EA					0.40	.16
CP×PPS					- 0.81	- .43
CP×PR					3.20	1.35**
PS×D					2.16	1.21*
PS×AR					- 0.94	- .45
PS×EA					- 0.49	- .17
PS×PPS					0.94	.49
PS×PR					- 2.07	- 1.01*
WL×D					- 2.53	- 1.41*
WL×AR					0.95	.37
WL×EA					0.24	.08
WL×PPS					- 1.71	- .78
WL×PR					0.23	.10
UT×D					1.85	1.54
UT×AR					- 1.40	- .92
UT×EA					- 0.52	- .28
UT×PPS					0.50	.38
UT×PR					0.34	.21
DC×D					- 3.28	- 1.30**
DC×AR					2.18	.52*
DC×EA					0.17	.03
DC×PPS					- 0.44	- .12
DC×PR					1.00	.23

关键词: CP =与医生之间的冲突, PS =和主管有关的问题, WL =工作量过大, UT =对治疗不确定, DC =歧视;  CC =对抗型应对, D =疏远, SC =自我控制, SS =寻求社会支持, AR =接受责任, EA =逃避, PPS =有计划地解决问题, PR =积极再评价

注：*p<.05  **p<.01  ***p<.001

 

表5 工作疲溃的阶层多元回归分析(n=370)

	df        F	ΔF	R2	ΔR2	t	β
步骤 1	10,359   21.56***	21.56	.38	.38***
ENSS
CP					2.36	.15*
PS					3.85	.26***
WL					7.15	.43***
UT					- 1.58	- .13
DC					- 2.74	- .14**
WCQ
D					1.57	.08
AR					- 2.65	- .14**
EA					1.43	.07
PPS					2.73	.16**
PR					- 4.49	- .25***
步骤 2	25,334    8.97***	2.83	.49	.11***
CP×D					0.21	.13
CP×AR					- 0.89	- .40
CP×EA					- 0.01	.00
CP×PPS					- 1.41	- .76
CP×PR					2.19	.95*
PS×D					1.04	.59
PS×AR					- 0.29	- .15
PS×EA					2.83	1.03**
PS×PPS					- 1.98	- 1.06*
PS×PR					- 1.64	- .82
WL×D					- 2.25	- 1.29*
WL×AR					0.87	.35
WL×EA					- 0.27	- .10
WL×PPS					- 1.46	- .68
WL×PR					1.53	.69
UT×D					2.04	1.74*
UT×AR					- 0.64	- .43
UT×EA					- 2.94	- 1.63**
UT×PPS					2.62	2.03*
UT×PR					0.08	.05
DC×D					- 3.26	- 1.32**
DC×AR					0.86	.21
DC×EA					0.78	.14
DC×PPS					- 1.66	- .45
DC×PR					1.19	.28

关键词: CP =与医生之间的冲突, PS =和主管有关的问题, WL =工作量过大, UT =对治疗不确定, DC =歧视;  CC =对抗型应对, D =疏远, SC =自我控制, SS =寻求社会支持, AR =接受责任, EA =逃避, PPS =有计划地解决问题, PR =积极再评价

注：*p<.05; **p<.01; ***p<.001

 

表5显示了工作疲溃的阶层多元回归分析结果。其中, “工作量过大”是工作中疲溃感的最重要预测因素 (β=.43, p<.001), 其次是“与主管有关的问题”(β=.26, p<.001)。“接受责任”(β= -.14, p<.01) 和“积极再评价”(β= -.25, p<.001) 同样对减轻工作疲溃感有一定作用。

 

表6 病人疲溃的阶层多元回归分析(n=370)

	df        F	ΔF	R2	ΔR2	t	β
步骤 1	10,359   11.98***	11.98	.25	.25***
ENSS
CP					2.52	.17*
PS					0.97	.07
WL					5.37	.36***
UT					- 1.99	- .18*
DC					- 0.76	- .04
WCQ
D					3.67	.22**
AR					- 1.55	- .09
EA					2.85	.16**
PPS					1.44	.09
PR					- 3.98	- .25***
步骤 2	25,334    5.95***	2.91	.38	.13***
CP×D					- 0.98	- .68
CP×AR					0.99	.49
CP×EA					0.68	.31
CP×PPS					- 1.82	- 1.07
CP×PR					0.82	.39
PS×D					2.39	1.50*
PS×AR					1.69	.91
PS×EA					0.26	.10
PS×PPS					- 2.14	- 1.25*
PS×PR					- 2.65	- 1.45**
WL×D					0.35	.22
WL×AR					- 2.71	- 1.19**
WL×EA					0.26	.10
WL×PPS					2.06	1.05*
WL×PR					- 1.95	- .96
UT×D					0.46	.43
UT×AR					- 0.16	- .12
UT×EA					- 1.26	- .76
UT×PPS					0.49	.42
UT×PR					1.89	1.28
DC×D					- 3.32	- 1.47**
DC×AR					0.06	.02
DC×EA					- 0.69	- .13
DC×PPS					- 0.39	- .11
DC×PR					1.89	.48

关键词: CP =与医生之间的冲突, PS =和主管有关的问题, WL =工作量过大, UT =对治疗不确定, DC =歧视;  CC =对抗型应对, D =疏远, SC=自我控制, SS =寻求社会支持, AR =接受责任, EA =逃避, PPS =有计划地解决问题, PR =积极再评价

注：*p<.05; **p<.01; ***p<.001

 

    表6显示的是病人疲溃的阶层多元回归分析结果。“工作量过大”再次成为预测与病人相关的疲溃感的最重要因素 (β=.36, p<.001)。护士们的工作越繁重, 应付病人所带来的疲溃感就越重。频繁使用“疏远”(β=.22, p<.01) 与“逃避”(β=.16, p<.01) 的策略也会带来更重的病人疲溃, 而“积极再评价”(β=-.25, p<.001) 则能起到相反的作用。

    总体而言, 应对缓和了压力引起的各方面疲溃感的程度: 它分别解释了9%的个人疲溃感(F(25,334)=9.87, p<.001), 11%的工作疲溃感 (F(25,334)=8.97, p<.001) 和13%的“病人”疲溃感 (F(25, 334)=5.95, p<.001) 得分的变化。接下来将讨论具体的应激源和应对策略的显著互动关系。

4讨论

    本研究在现有文献的基础上对中国护士的工作压力，应对和精神健康作了进一步研究。“死亡/濒临死亡”及“病人和病人家属”被护士们视为最大的压力源。死亡/濒临死亡是护理工作不可避免的一部分,它作为最大的压力源之一也印证了其他研究的结论 (e.g. Payne, 2001; Chang et al., 2006)。近年来中国医护人员和病人及病人家属之间发生矛盾冲突的事件急剧增加-病人和家属很容易将由疾病引发的痛苦与愤怒发泄到医护人员身上。因此, 为了每个人的健康与安全, 有关部门应尽快构建起双方沟通的网络。

    不同应对方式的使用频率在文献报道中并无定论。Pearlin & Schooler (1978)发现相对于“问题应对”的方式, 人们更多地使用“情绪应对”的方式来应付工作中的问题; 但Folkman & Lazarus(1980)以及Bhagat等人(1995)的结论则相反。本研究对这一问题的结论则是混合的: 尽管寻求支持和积极评价作为围绕情绪的方式被频繁运用, 有计划地解决问题(属于问题应对的方式)是第二位频繁使用的方式。这些结果恰恰显示了这群护士综合运用两大应对方式的能力。这样的灵活性或许对他们应对的有效性很有好处 — 正如Pines，Aronson和Kafry等人(1981)评价的那样: 最好的应对者是那些能针对具体情境选择最适宜应对方式的人(p.140)。

在本研究中，每种压力源和每个疲溃维度之间都存在着显著的正相关关系。回归测验的结果也证实了护士压力量表中综合的压力源预测了疲溃。上述结果都证实了过去研究的结论 (e.g. Healy & McKay, 2000; Ng, 2007; Ogus, 1992)。

因为文献中并没有太多这方面的研究，本研究探讨了具体的应对方式对具体的压力源-应激反应关系的调节作用。结果提示这一作用是很复杂的。针对某些压力源，有些应对方式缓和了压力-应激反应关系；而另一些可能反而加剧了它。有计划地解决问题作为一种“问题应对”的方式看来可以减轻主管对护士精神上造成的压力(工作疲溃：β= -1.06, p<.05)，特别是和病人有关的问题 (病人疲溃：β= -1.25, p<.05)。也许护士们可以制定一个行动计划并贯彻实施，或者拿出几种解决和上级之间冲突的办法，并从上级处获得更多支持。

另一方面，退缩或试图逃避这些管理人员（逃避应对）似乎会使情况更糟 (工作疲溃：β=1.03, p<.01)，在文献报道中，逃避式的应对总体不太奏效，事实上它甚至会使情况更坏 (e.g. Koeske et al., 1993, Nakano, 1991)。它是指在认知（幻想）和行为方面同时采取的逃避方式。Blalock和Joiner (2000) 发现认知逃避会使压力-焦虑/抑郁的关系更加恶化，而行为逃避对这一关系也没有任何缓解作用。将来应有更多的研究致力于探讨这两种逃避式应对对压力-应激反应关系的不同作用。

“疏远”这一应对策略的调节作用也随具体情况变化。如果人们在应该直面问题时选择了逃避，负面结果就会随之而来(e.g. Katz, Weiner, Gallagher & Hellman, 1970)。因此与主管产生矛盾等问题时疏远对方事实上加剧了与病人有关的疲溃程度 (病人疲溃：β=1.50, p<.05)。疏远应对也加剧了“对治疗不确定”这一压力源的负面作用。不愿想或尝试忘记对消除治疗困惑或改进自己的职业技能不会有任何帮助(工作疲溃β=1.74, p<.05)。但从另一个角度而言，在某些不可改变的情况下，疏远或许是一种适应环境的表现（e.g. Collins, Baum & Singer, 1983）。当遭受歧视时（例如遭到男同事、病人或其他任何人的性骚扰），疏远对方或设法摆脱这种情境（如试图忘记整件事情）或许是比直接与对方对抗更好的一种自我保护策略 (个人疲溃: β=-1.30, p<.01; 工作疲溃: β= -1.32, p<.01; 病人疲溃: β= -1.47, p<.01)。疏远策略对“工作量过大”这一压力源的负面作用也有帮助 (个人疲溃: β= -1.42, p<.05; 工作疲溃: β= -1.29, p<.05)。通常护士们没有能力改变自己的工作量，因此试着以积极的心态看待现实（至少在短期内）会使他们的心理更放松。这和用“解决问题”的方式应对护理病人过程中“工作量过大”的效果正好相反(病人疲溃：β= 1.05, p<.05)。

“接受责任”这一应对策略是指承担自己在某问题中扮演的角色并试着纠正该问题 (Folkman & Lazarus, 1986, p.995)。应对方式问卷中有些条目描述的是行为上自责 (Janoff-Bulman, 1979)。结果显示如果接受“压力是自己引起的”这样的责备，可以减轻与病人有关的过大工作量所引发的负面作用（病人疲溃：β= -1.19, p<.01)，但会加重“歧视”所引发的负面作用 (个人疲溃：β=.52, p<.05)。或许护士们承认并接受没有足够的时间完成工作任务或为病人和/或病人家属提供情感支持是自己时间安排能力不够的表现。因此护士们应该学会更好的管理自己的时间，实现家庭和工作间的平衡，这样较大的工作量就不会对他们造成太大压力。

    “积极再评价”是指通过致力于个人成长来创造积极的意义。很多研究 (e.g. Folkman &Lazarus, 1985) 发现, 它和解决问题这一应对策略常常被同时使用, 这提示它可能对后者起辅助作用, 或者在特定情况下使用后者可激起对前者的使用 (Folkman & Lazarus, 1986)。或许人通过解决问题获得了经验。因此, 这两种应对策略之间的关系在一定程度上也可解释为何积极地再评价也缓冲了”与主管有关的问题”这一压力源总体上对护士的精神伤害(个人疲溃：β= -1.01, p<.05) 以及在护理病人过程中的精神压力(病人疲溃：β=-1.45, p<.01)。但这种策略对”和医生起冲突”这种压力源无论在个人层面上还是在工作中都没有效果(个人疲溃: β=1.35, p<.01; 工作疲溃: β=.95, p<.05)。

    “接受责任”和“积极再评价”两种应对策略都应被视作积极处理问题的方式。积极的应对方式被看作是适应环境的表现 (e.g. Menaghan, 1983; Pearlin & Schooler, 1978)。而”寻求社会支持”作为积极的、适应型的应对策略本来也应能对压力-应激反应起到缓和作用, 但该样本的初期分析显示它对疲溃感并无显著的预测作用, 故被排除在其后的多元回归分析之外。

   护理工作不是一个单一的职业 (Jones, Payne & Flick, 1987), 所以不能简单地认为某一地区的研究结果就代表了其他地方的 (Tully, 2004)。本研究所用问卷虽然来自不同科室, 但仍局限于同一家医院, 而370个人的样本也不能代表所有的中国护士。有限的样本容量也限制了能进入多重回归分析的预测变量的个数, 因而影响了最后的结果。所以为了探索所有应对策略对所有压力源-应激反应关系的调节作用, 样本最好在1000人以上。

使用自我报告数据(self-report data)意味着, 问卷上的回答可能受到了记忆偏差(memory distortion)和社会期待式作答(socially desirable responding)的影响。此外, 研究人员只是假设了所有回答都是真实的, 并且护士们都理解了问题。尽管有良好的信度, 研究者仍不能确定这几份源自西方社会的问卷是否完全适合中国护士。而本研究截面式的设计(cross-sectional design)及相关性的本质也很难让人得出压力(源)与疲溃感之间的因果关系结论。

 

5建议

本研究对医院管理层的启示如下:

首先, 管理层需要考虑监测员工冲突, 促进积极和谐的同事关系及医患关系, 特别是考虑到员工冲突(护士之间,医生与护士之间, 以及护士与主管之间)在这个样本中比较突出。 可以通过建立支持/聚焦团体和安排固定的心理咨询时段来解决这个问题。

其次, 可采用压力接种训练(stress inoculation training)来教授护士全面而合适的应对技巧 (包括时间管理技能)。具体而言, 护士可根据特定的压力情境, 学习如何有针对性地制定方案, 并且尽可能地减少逃避式应对方式。其他积极的“情绪应对”方式 (如积极再评价和接受责任)也应获得鼓励和培养。

 

6结论

   以往的研究总体认为围绕问题的应对方式对压力-应激反应能起到有效的缓解作用，而围绕情绪的应对方式可能效果较差甚至会起反作用。但本研究发现围绕问题的应对并非对所有的压力情境都有效，而围绕情绪的应对方式却对某些压力源特别有效。Bhagat等人(1995)认为，有些围绕情绪的策略至少在短期内可以缓解压力源的负面作用。总体说来，各种应对策略缓解作用的有效性是针对具体情境的。管理层应该鼓励护士培养在不同压力情境下灵活运用各种应对策略的能力，使他们将压力感降至最低，从而更好地享受他们的工作。

    建议未来将重点放在该领域的纵向研究(longitudinal research)，因为这些研究可以探索压力和心理健康之间的因果关系。此外，过去的研究（e.g. 张立, 2003）揭示某些科室的护理工作是格外有压力的（如ICU,急诊科和儿科）。因此，将来有必要在每个科室采集相同数量的护士问卷用来比较压力和疲溃感水平以及不同科室人员对各种应对策略/方式的偏好。

 

 

 

 

 

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Burnout: How Can Coping Help Stressed Nurses?

PAN YUN-BO

(Wuxi Higher Vocational School of Nursing and Technology 214028, Jiangsu ,China)

Abstract

Objective   To examine the relationship between nursing stress and burnout as well as the possible moderating effects of coping on this relationship. Methods   Questionnaire data was collected from 370 nurses in a general hospital in Wuxi, using the Expanded Nursing Stress Scale (ENSS), the Ways of Coping Questionnaire (WCQ) and the Copenhagen Burnout Inventory (CBI). Results   Overall stress predicted burnout in all three burnout domains (personal, work-related and client-related). Coping acted as a moderator for the stress-strain relationship for all three dimensions of burnout. The moderating effects of individual coping strategies differed for different nursing stressors – some helped alleviate the aversive effects of stress while others worsened them.  Conclusion   It is important not to label individuals as “good” or “bad” copers as the effectiveness of a coping strategy may depend on the situation and the particular source of stress. It would be oversimplifying to discuss coping purely in terms of problem-focused and emotion-focused forms. Implications for management practice were discussed.

Key words nursing stress; moderating effects of coping; burnout; stress-strain relationship; Expanded Nursing Stress Scale; Ways of Coping Questionnaire; Copenhagen Burnout Inventory

 

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