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临床药师书写教学药历常见的几个问题

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作者:代写论文  来源:星论文网  发布时间:2012-07-31 12:36:00

  摘 要 教学药历是临床药师在校教学和毕业后规范化培养阶段需要书写的重要医疗文书。正确书写教学药历有助于培养临床药师的临床思维,积累临床用药经验,锻炼其书面表达能力,也是带教老师指导和修改的依据。作者作为临床医生根据自身在临床工作中书写医疗病历的感悟,并结合带教临床药师的经验,现就临床药师书写教学药历中存在的几个问题,如对教学药历的思想认识、写作过程、书写内容和文字表达等几个方面进行阐述。
  关键词 临床药师 教学药历 书写
  中图分类号:R192;G64 文献标识码:C 文章编号:1006-1533(2012)13-0034-03
  药历是临床药师的一项重要工作记录,有教学药历和工作药历之分。教学药历是临床药师在实习和毕业后规范化培养阶段书写的重要文书,正确书写教学药历有助于培养临床药师系统的临床思维,督促其理论学习,养成理论联系实际的习惯;还可以帮助药师积累临床用药经验,锻炼书面表达能力,同时还可作为带教老师指导和修改的依据[1]。
  我院自2006年成为卫生部科教司首批19个临床药师培训试点基地之一后,进行了一系列临床药师教学方法的探索。笔者作为临床医生,在见习、实习以及毕业后的临床轮转阶段曾经大量书写大病史,深深体会到书写大病史对临床医生终生工作的意义。结合带教临床药师的体会,现就临床药师在书写教学药历中存在的几个问题进行具体阐述,供临床药师及临床药学师生参考。
  1 思想认识上存在的问题
  1.1 没有区别工作药历和教学药历
  工作药历是临床药师所记录的具体病例个体化药物治疗的日常医疗文书。通过工作药历还能体现药师的作用和价值、考核药师工作质量以及提供教学科研的资料。
  教学药历是临床药师在见习、实习和毕业后规范化培养阶段需要书写的重要文书,相当于医生写的大病史。临床药师所管床位的每个病例都应建立教学药历。教学药历写作的项目是固定的,比工作药历全面。如同医生写的大病史要比入院录项目多,内容更全面和系统。
  1.2 没有认识到教学药历的重要性
  认真完成每一份教学药历,在培养和学习阶段尽可能多地书写教学药历对临床药师终生的职业生涯都有着非常重要的意义。首先,为了完成一份完整的教学药历,需要临床药师全面了解患者的病情及治疗,详细分析其治疗方案,同时还要予以药学监护及用药指导等。边问边想,边看边想,边想边写,系统的临床思维习惯和程序就在这种潜移默化中逐渐养成。其次,在建立教学药历时,需要分析药物治疗方案的科学性和合理性,这需要理论依据来支持。因此看教科书、查阅文献和指南等相关资料是必不可少的。临床药师在临床实践过程中,发现临床用药存在的或潜在的问题,并用所学的或所查询到的药学知识(如药剂学知识、药理学知识等)指导临床用药[2,3],则是理论联系实际的过程。因此,书写教学药历是督促临床药师理论学习,培养理论联系实际的重要方法。最后,书写教学药历有助于临床药师积累临床用药经验。在临床实践中发现的问题,经过分析提出自己的观点和建议,再在实践中验证观点和建议的合理性、可行性及有效性。正是通过这样的不断归纳、总结、检讨、反思和升华,反复的从理论到实践再从实践到理论的锤炼,才能获得真知灼见,逐渐积累起成功经验和失败教训。
  1.3 没有认识到书写教学药历是临床药师的基本功
  书写教学药历是临床药师必须具备的基本功之一,也是书写其它医疗文书或临床文章的铺垫。恰如书写大病史是临床医生的基本功一样。医生从五年制本科的第三年上诊断学时开始写大病史,一直写到毕业后固定专科,中间写过多少大病史,又接受了上级医生多少次修改和批评?一个年轻医生临床思路清楚与否、工作认真与否;有无出息、有无前途,从病历中一定能看出一二。目前临床药师各种医疗文书的书面表达能力普遍不及临床医生,与教学药历的书写不够多、带教老师的修改不够认真都有一定关系。
  1.4 没有认识到书写教学药历是重要的学习手段和途径
  通过书写教学药历,学员会发现自己在理论知识、病情把握以及用药学知识指导用药等方面的不足。就会促使临床药师深入临床,接触病人;就会去寻找资料,学习理论;就会开动脑筋,学以致用,不断提高自己的临床用药能力。教学药历不仅可反映临床药师的治学态度、理论水平、书面表达能力、临床处理能力以及学术思想和观点,带教老师还能根据教学药历对学员进行有的放矢的指导。
  2 写作过程中存在的问题
  2.1 回顾性写,甚至出院后写
  教学药历不与病人的病情和治疗同步,事后追记写成回忆录,或为了应付检查或考核,临时抱佛脚地把已经出院的临床病历拿来复制,这样书写教学药历收效甚微。必须眼看耳听心想手写,把治疗方案的分析、修改或终止,药学监护结果的分析(疗效、不良反应、治疗的执行情况等),出院带药等都及时记录在教学药历上,体现出动态的特点。
  2.2 照抄临床医生书写的病历
  虽然教学药历与医疗病历存在诸多相似之处,但侧重点各有不同,尤其是教学药历的病程录和出院记录如照抄医疗病历就不能显示临床药师的特长和优势。治疗原则、药物治疗方案、药学监护计划、用药指导等均是教学药历中首次病程录所应讨论的重点;总结住院过程中药物治疗的经验教训,提出出院带药和用药指导意见,以及出院后的随访要求则是教学药历的出院记录的侧重点。上述内容在医疗病历中的记录是不够详细的。
  2.3 不看病人或不看书
  临床药师光看书不看病人或者光看病人不看书都不能写出优秀的教学药历。临床药师在为患者建立教学药历时,需要分析药物治疗方案的科学性和合理性,就需要看教科书和指南,看参考书和查阅文献。但是只看书不看病人则容易犯理论脱离实际的毛病,临床药师还要通过问诊、查阅患者资料,根据病情特点来制定个体化的治疗方案。做到具体病人具体分析,具体病人具体处理。   2.4 不开动脑筋
  临床药师在书写教学药历时要积极开动脑筋,要做到“边写边想”。书写首次病程录时,需要结合患者的年龄、主诉、现病史、既往史、药物不良反应史等想一想患者目前的治疗措施和治疗方案是否合理?结合患者的伴发症、伴随用药、生活习惯、工作性质和特点等想一想当前的治疗方案是否还可以优化?在书写病程录时,临床药师要想一想药物的疗效如何?当疗效不佳时要想一想是因为病情进展、治疗方案有缺陷还是治疗方案执行不良?当临床表现发生变化时要想一想是病情所致还是药物的不良反应?应当如何调整治疗方案、更新药学监护计划和用药指导?在书写出院记录时应想一想本次住院药物治疗的经验和教训是什么?想一想出院带药的种类和数量,如何进行用药指导,如何随访。
  3 书写内容上存在的问题
  3.1 没有突出重点
  教学药历应当重点写有关用药的内容,写有益于患者诊治的内容,写有助于提高临床药师知识和能力的内容,尤其要写临床医生不写、少些或难写的内容。例如医疗病历中药学监护和用药指导的内容写得就很少,用药依从性的观察和出院随访要求也不够详细。
  3.2 没有精彩的内容
  写得如同白开水,淡而无味,或写成流水账,不吸引眼球。没有展示治疗矛盾及其处理,治疗风险及其规避,病源性或药源性的鉴别,医生观点和药师观点的分歧、冲突、求同和存异。
  3.3 没有写出药师参与情况和其效果
  不写临床药师参与临床团队的情况,甚至整篇教学药历没有一点临床药师的声音。其实,临床药师在参与临床查房、讨论治疗方案、制定药学监护计划和指导用药的过程中,都可以与医护人员进行沟通和交流,并提出建议,临床医生是否接受,获得了什么样的效果。这些都可记录在教学药历中。临床药师对患者做了什么教育或指导,效果如何,也应记录在教学药历中。
  3.4 存在错误观点
  教学药历会显示学员的一些错误观点,带教老师应当及时纠正。如有学员在教学药历中写到“哮喘急性发作大多由感染引起”,由此引申到“哮喘急性发作期大多需用抗生素”的错误观点。也有将“布地奈德雾化吸入的局部抗炎作用”写成“局部扩张支气管作用”[4]。
  4 文字表达上存在的问题
  临床药师书写教学药历要求做到格式规范、语句通顺、用词恰当、内容精炼、逻辑性强等。临床药师在开始书写教学药历时经常会出现语序混乱、繁琐重复、语句生涩难懂、不规范用词、错别字多以及标点符号错误等问题。临床药师的书面表达能力只有通过反复书写教学药历和带教老师认真修改才能得以提高。
  参考文献
  [1] 叶晓芬, 蔡映云, 吕迁洲. 临床药师教学药历的重点内容[J]. 中国新药杂志, 2010, 19(7): 638-640.
  [2] 叶晓芬, 蔡映云, 吕迁洲. 用药剂学知识指导临床用药[J]. 中国药学杂志, 2008, 43(14): 1108-1109.
  [3] 叶晓芬, 蔡映云, 吕迁洲. 用药理学知识指导临床用药[J]. 中国临床药学杂志, 2010, 19 (4): 248-250.
  [4] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2008, 31(3): 177-185.


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