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HALS辅助下直肠癌低位(超低位)前切除术疗效分析

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作者:代写论文  来源:星论文网  发布时间:2012-09-06 16:15:00

  【摘要】 目的 手辅助腹腔镜为通过腹壁小切口放入术者手的入路装置,术者的手配合器械进行操作。本文介绍HALS下低位直肠癌保肛手术的经验和近期临床效果。 方法 介绍2010年1月至2012年1月对49例直肠癌用HALS技术完成低位、超低位前切除术,肿瘤下缘距离肛缘5 cm以内17例、大于或等于5 cm的32例,男28例、女21例,术前影像学评估无盆腔侧部淋巴结转移和远隔脏器转移,介绍手术操作技术和术后近期临床效果。 结果 无中转开腹,其中低位前切除27例,超低位前切除22例。R0切除46例,R1切除3例,平均手术时间为(128.27±70.89)min,术后肉眼评估全直肠系膜切除完整为42例,接近完整为7例。平均取材淋巴结总数为(16.20±9.23)个,平均转移淋巴结个数为(1.12±2.19)个,TNM分期(NCCN2009年)Ⅰ期12例;ⅡA期18例;ⅡB期1例;ⅢA期2例;ⅢB期8例;ⅢC期5例;Ⅳ期3例。术后住院时间为(6.25±3.87)d,引流管置放时间为3~7 d,平均为(4.87±2.34)d。未发生吻合口漏和术后肠梗阻。 结论 HALS下直肠癌低位、超低位前切除术技术上是安全和可行的,近期效果良好。
  【关键词】
  直肠癌;HALS;低位(超低位)前切除
  手辅助腹腔镜(HALS)为术者的左手经放在腹壁腹腔入路装置伸入腹腔,代替手术器械进行手术操作,保留气腹。1996年首例报道应用HALS技术完成结直肠切除术。2008年报道了HALS手术结直肠癌根治手术,但是目前报道的大部分为乙状结肠癌和直肠上段癌的根治手术,关于HALS下完成直肠癌的低位保肛手术报道较少,尚缺乏成熟的技术和经验。本文介绍低位直肠癌低位/超低位前切除手术的操作规范和体会。
  1 资料与方法 
  在2010年1月至2012年1月,山东莒县人民医院胃肠外科用HALS技术完成49例直肠腺癌根治术,肛门指诊和结肠镜确认肿瘤下缘距离肛门缘,距离肛缘5 cm以内17例,5 cm以上32例。肿瘤最大直径为2.0~6.0 cm,平均直径为(4.1±1.83)cm。性别:男28例,女21例。术前影像学评估:无腹腔及肺部转移。有过二次以上腹部手术史的患者6例。
  2 手术操作过程 
  患者取截石位,双下肢外展、抬高25°,取左侧或者右侧绕脐部切口(大小根据术者手腕直径和肿瘤大小决定),切开腹壁各层,探查切口周围有无粘连,置入蓝碟。扣上封闭盖,旋闭虹膜阀,插入12 mm的Trocar,建立气腹,探查肝脏和升结肠和横结肠以及降乙状结肠。术者左手沾取润滑油经虹膜盖伸入腹腔,在下腹部插入镜孔及辅助操作孔Trocar,。目前HALS直肠癌根治手术,手术操作流程中存在一定差异和纷争,我们根据直肠周围血管、神经、筋膜分布的立体解剖结构,对HALS下直肠癌TME根治手术确立了手术顺序和操作手法。介绍如下:①手术入路:在直肠右侧,骶骨岬部位切开后腹膜,准确进入骶骨前间隙,沿着直肠固有筋膜外侧进行分离骶骨前,称为“寻腔、护膜”。②向左侧轻轻展开,进一步用食指挑起、牵拉直肠系膜,轻轻向上方抬起,显露骶骨前腔,为“抬、挑”。③沿着直肠固有筋膜向左侧和上方分离,到肠系膜下动脉根部,展开手指,阻挡小肠,来脉络化肠系膜下动静脉周围脂肪组织和淋巴结,称为“展”。上大号的hemo –lock夹闭肠系膜下动静脉,切断,保留边缘动脉。④切开乙状结肠和降结肠外侧腹膜,轻轻分离与腹膜后分离间隙相通,称为“拉,分”。⑤左手食指和中指夹住左侧盆腔侧腹膜,向右侧轻轻拨、压直肠左侧壁,超声刀切断左侧盆腔腹膜和部分侧韧带,为“夹,拨”。⑥左手托起直肠,左手用大号肠钳推顶直肠后壁显露骶骨前间隙,可以分离到直肠肌鞘以及齿状线附近,为“托,推”。⑦用Bacock钳子夹起上提腹膜反折前腹膜,左手下压直肠前壁,沿着Denonvillers筋膜前面分离直肠阴道间隙或者直肠前列腺间隙到肿瘤下切缘,称为“提,压”。⑧进一步处理直肠左右侧韧带到肿瘤下缘,沿着肠壁向系膜侧裸化直肠壁,握住直肠壁放入切割闭合器,推挤直肠左侧壁进入切割闭合器内,闭合,击发,为“握,挤”;经腹腔通路牵开器取出标本,上切缘切断,上荷包钳,荷包缝合,置入抵锭座,结扎。⑨经肛门伸入吻合器主体,旋转吻合器伸出穿刺器,钉占头尾部套入穿刺器的头部,完成对接、吻合。左手阻挡吻合口周围组织,防止其他组织嵌入吻合口,称为 “顶,旋”。⑩DST重建以后盆腔冲入生理盐水,阻断近端肠管,经肛门进行充气实验,如果吻合口不完整,加缝几针直到吻合口完好,称为“闭,缝”。
  3 结果 
  49例直肠癌患者R0切除46例,R1切除3例,其中低位前切除27例,超低位前切除22例。平均手术时间(128.27±70.89)min,术中判断未浸透浆膜19例,可疑浸出浆膜16例,明显浸透肠壁12例,与其他脏器浸润的2例。肠系膜下动脉根部结扎、切断的46例,直肠上动脉根部切断的3例,肿瘤近端切缘为(14.26±6.87)cm,远切缘为(4.32±1.86)cm,术后肉眼评估全直肠系膜切除完整为42例,接近完整为7例,环周切缘大于或者等于2 mm为42例,小于2 mm为7例。平均取材淋巴结总数为(16.20±9.23)个,平均转移淋巴结个数为(1.12±2.19)个。高分化腺癌6例;中分化腺癌39例,低分化腺癌4例。肿瘤浸润深度根据TNM分期(NCCN2009年): T1,3例;T2,12例;T3,31例;T4,3例。M0为46例;M1为3例,TNM分期(NCCN2009年),Ⅰ期12例;ⅡA期18例;ⅡB期1例;ⅢA期2例;ⅢB期8例;ⅢC期5例;Ⅳ期3例。淋巴结转移N0为32例;N1为12例;N2为5例。术后住院时间为6.25±3.87 d。未发生吻合口漏和术后肠梗阻。有淋巴结转移应用FOLFOX6方案,未发现淋巴结转者可以用卡培他滨单药化疗。
  4 讨论 
  由于HALS手术介于开腹手术和完全腹腔镜之间的手术,由于手的触觉,可以感知肿瘤部位、大小以及与周围脏器粘连情况,准确的判断病变情况,是腹腔镜的二维视觉获得三维立体感受。HALS手术需要2个外科医生,2个Trocar孔和一个切口即可以完成手术,报道比较多的是乙状结肠癌和直肠上段癌,对直肠癌低位、超低位前切除报道的较少。我们在应用HALS完成25例乙状结肠癌和直肠上段癌基础上,开展直肠癌低位、超低位前切除手术。根据报道HALS结直肠癌根治手术的学习曲线一般为40例左右,我们体会对于开腹手术经验比较丰富的高年资医生,有腹腔镜操作基础,学习曲线为20例左右,超越学习曲线后手在术野中出现次数明显减少。HALS不仅可以完成常规腹腔镜下可完成的直肠癌根治手术,对于病期较晚、肿瘤较大,与其他脏器粘连的直肠癌,也可以在HALS下完成。术者的非优势手可以进行良好的显露、分离、感知腹腔和肿瘤情况,防止手术操作意外发生,可以立即止血,修补损伤输尿管和血管以及肠管。本组病例有6例有2次以上的手术史,切开切口后,分离切口周围的粘连,置入蓝蝶,入手后选择无肠管粘连部位放入镜孔Trocar,可以清楚的分离腹腔内的纤维性粘连和肠管间粘连。腹主动脉周围和盆腔侧壁有肿大淋巴结可疑转移时,可以进行侧方淋巴结清扫和腹主动脉周围淋巴结清扫。在骶骨前静脉出血或者左侧精索(卵巢静脉)出血或肠系膜下动脉损伤出血可及时由手指压迫、捏闭止血,然后采取相应的止血措施。
  目前关于HALS直肠癌根治手术与开腹比较的多中心随机对照研究已经证明,术后长期生存率和局部复发率没有统计学差异。与传统的开腹直肠癌根治手术比较具有切口小,出血少,创伤小。与全腹腔镜下直肠癌根治手术比较,可以感知腹腔和肿瘤情况,手可以进行良好的显露,钝性分离,保持适当的牵拉张力,如果发生术中意外出血时彻底止血等,在某些情况下可以通过腹部的蓝蝶撑开器进行操作,包括结扎、切断肠系膜下动静脉根部,清扫腹主动脉周围淋巴结,裸化直肠壁和切闭直肠残端。 HALS手术使手术操作更加简单及解决淋巴清扫困难的问题,术中意外可以及时的处理,解决了腹部手术引起的腹腔粘连。
  参考文献 
  [1] Bemelman WA, Ringers J, Meijer DW, de Wit CW, Bannenberg JJ: Laparoscopic-assisted colectomy with the dexterity pneumosleeve. Dis Colon Rectum,1996,39:59–61.
  [2] Kang JC, Chung MH, Chao PC, et al. Hand-assisted laparoscopic colectomy vs open colectomy: a prospective randomized study. Surg Endosc. 2004 Apr;18(4):577-81.
  [3] HALS Study Group (2000) Hand-assisted laparoscopic surgery (HALS) with the HandPort system: initial experience with 68 patients. Ann Surg 231: 715-23.


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