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76例腹部闭合性损伤的诊治分析

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作者:代写论文  来源:星论文网  发布时间:2012-09-15 13:57:00

  摘要:目的:探讨腹部闭合性损伤诊断、治疗的方法与原则,提高治愈率。方法:回顾分析76例腹部闭合性损伤患者的临床资料。结果:76例腹部闭合性损伤患者治愈72例,死亡4例,住院10~50d,平均20d。结论:腹部闭合性损伤早期诊断、早期治疗、准确掌握手术时机是关键。
  关键词:腹部闭合性损伤;诊断;治疗;腹腔镜
  中图分类号:R656.3+2
  文献标志码:A
  文章编号:1008-2409(2012)03-0344-03
  腹部闭合性损伤是普通外科常见的急腹症,具有发病突然、病情变化快、症状、体征多变的特点,并经常伴有复合伤威胁生命。腹部闭合性损伤的诊断、治疗不及时常会引起严重后果,这个过程中临床经验起到重要作用,而早期诊断、及时手术成为重中之重。笔者对本院近7年来76例腹部闭合性损伤患者的诊治作回顾性分析。
  1 临床资料
  1.1一般资料
  我院2003年7月至2010年8月收治的76例腹部闭合性损伤患者均临床明确诊断。其中,男47例,女29例,男女比例为1.62:1;最大72岁,最小13岁,平均35岁。受伤原因:交通事故51例,坠落伤17例,斗殴伤8例。损伤脏器:脾破裂44例,肝脏破裂9例,小肠损伤13例,结肠损伤2例,肾损伤及腹膜后血肿3例,肠系膜损伤2例,胰腺损伤1例,多脏器损伤2例。其中18例为腹腔镜下完成手术,中转开腹率为38.89%。
  1.2临床表现
  多数患者出现腹痛腹胀,出血较多者有心率加快、心慌胸闷,个别出血较多患者表现进行性出休克症状如冷汗、淡漠、昏迷。少数患者为酗酒斗殴后送医院,或为合并颅脑外伤,不能了解受伤过程,临床上没有特异的症状,使医生不能快速判断受累器官,引起诊断治疗延误。由于缺乏医学知识,个别患者陈述的病史会遗漏重要的信息。
  1.3诊断
  及早诊断是快速抢救的前提。首先是快速、简单、全面的体格检查,特别注意受伤部位及对冲部位,快速判断有无威胁生命体征的损伤,从而判断是否需要抢救,并决定所需辅助检查及先后顺序。同时,还要注意有无合并其他部位损伤,如颅脑损伤、胸外伤、骨折等。
  2 治疗结果
  76例腹部闭合性损伤患者治愈72例,住院时间10~50d,平均20d。死亡4例。
  3 讨论
  3.1腹部闭合性损伤诊断
  腹腔穿刺为简便、快速、安全的诊断途径,腹部闭合性损伤,特别是合并移动性浊音、弥漫性腹膜炎时,是必须做的检查。在早期诊断方面,需注意以下几点:详细询问受伤病史和全面体格检查,严密多次观察生命体征,甚至持续检测。腹部外伤后短时间出现休克、贫血,多为实质器官或腹内大血管破裂。休克出现越早,预后越差。腹部外伤后出现腹胀、发热、腹式呼吸减弱或消失,腹膜炎出现越早,多为空腔脏器穿孔。常规导尿发现血尿或插管困难,提示泌尿系统损伤,无尿,伴有或无腹膜炎时,要怀疑有无膀胱损伤。根据穿刺液的性状基本上能够明确损伤脏器的定位,阳性率可达90%,但诊断性腹腔穿刺仅仅能推测损伤部位,不能排除其他脏器损伤,不能判断损伤程度。不能因腹腔穿刺阴性就诊断腹腔无损伤,反复多次的穿刺有助于明确诊断。B超在诊断腹部损伤中具有无创伤、简便、准确率较高的优点,也可作动态观察。
  经上述检查仍不能明确诊断的,应留院观察,不要轻易放走患者。本组有3位患者在初诊时未发现明确的脏器损伤的证据,而在伤后1~5d出现失血性休克及腹膜炎的体征,后证实为迟发性脾破裂及膀胱破裂。
  3.2腹部闭合性损伤治疗
  腹部闭合性损伤往往病情复杂多变,处理脏器损伤的首要原则为首先处理危及生命的损伤及合并症,如大出血、颅脑出血、脑疝、血气胸等,病情严重者可延缓不重要的辅助检查,开通绿色通道,直接送到手术室,血气胸患者,可在病房或急诊室行穿刺闭式引流。严重失血性休克体征,合并腹膜刺激征,腹腔穿刺阳性,B超提示大量出血患者可开通绿色通道,给予抗休克治疗,同时行剖腹探查术;剖腹探查或腹腔镜下探查生命体征平稳,无剧烈腹痛、腹膜刺激征者,腹腔穿刺阴性,辅助检查无明显异常或CT明确实质脏器被膜下裂伤的患者,可考虑留院观察。腹部闭合性损伤中,脾破裂不少见,近年来多主张尽量行修补术以保留脾脏及脾脏功能,使患者尽可能恢复或接近生理状态。
  3.3腹腔镜的适应证和操作注意事项
  目前,公认的腹腔镜腹部外伤探查的适应证有:(1)患者存在意识障碍,使病史采集和体格检查缺乏资料时。(2)有腹部闭合性损伤或腹部刀刺伤伤口。(3)腹部外伤后有难以用其他原因解释的低血压。(4)怀疑有腹内脏器损伤,但常规检查方法不能确定时。(5)左下胸刺伤。以下情况应列为禁忌:(1)生命体征不稳或合并休克、严重的心肺功能障碍。(2患者无法耐受气腹。(3)有开腹手术史,腹腔粘连重。在较短时间内出现失血性休克的患者、腹腔镜探查不易看清,诊断较为困难,处理上又多有难度,部分患者肠胀气严重,使视野局限,不能充分探查,应首选剖腹探查,以免延误手术时机。
  在腹腔镜手术过程中需注意以下事项:患者在有效纠正休克和稳定血流动力学改变的同时,行气管插管全身麻醉,人工气腹压最高不超过12mmHg,观察孔同常规手术,操作孔部位可根据损伤部位改变。吸尽渗血、渗液,充分暴露,快速寻找较大出血点,解决主要问题。首先处理出血,有活动性出血者,用钛夹夹闭止血或者对小血管直接用超声刀凝闭。对于无法用腹腔镜进行探查和处理者,及时中转开腹。需中转开腹的情况可包括以下几个方面:术中出现休克、生命体征不稳定、需切除肝脾等器官;较大出血点不能快速止血、结肠损伤需行造瘘手术、包括胰腺、肾脏在内的腹膜后的较大损伤。在患者最需要手术的情况下由于转院途中延误时间,况且转入上级医院需二次诊断,客观上造成休克时间延长而导致死亡。
  腹腔镜诊治腹部损伤具有创伤小、安全可靠、诊断率高、术后恢复快等优点,并有效降低阴性剖腹探查率。本科腹腔镜诊治76例腹部闭合性损伤患者,治愈72例,住院时间10~50d,平均20d。在我国现有的诊断手段情况下,大多采取积极探查方针,据估计有5%~10%的阴性探查,男有15%~20%虽有脏器损伤,但病情轻微本无需剖腹。腹腔镜适用于大部分腹部外伤的病例,但也有操作慢、不能快速进入腹腔止血、中转开腹率高的缺点。
 


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