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脑弥漫性轴索损伤的临床表现及CT诊断价值

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作者:代写论文  来源:星论文网  发布时间:2012-09-15 14:03:00

 摘要:目的:探讨脑弥漫性轴索损伤的临床特点及CT表现特征,评价CT诊断它的价值。方法:对32例脑弥漫性轴索损伤患者的临床资料及CT表现进行回顾性分析。结果:根据格拉斯哥昏迷评分(GCS):轻度昏迷2例,中度昏迷10例,重度昏迷20例。23例见弥漫性脑肿胀,大脑半球皮髓质交界处小出血灶16例(直径<2cm),脑干小出血灶7例,胼胝体出血灶3例,脑池及蛛网膜下腔出血9例,脑室出血4例,脑室、脑池普遍受压变小、消失2例,中线移位13例,单一病灶损伤5例,多处病灶损伤27例。结论:脑弥漫性轴索损伤是临床上常见的颅脑损伤类型,其病情急,症状重,病死率高。诊断主要根据临床和影像学表现,CT具有特异性,是诊断脑弥漫性轴索损伤的重要方法。
  关键词:轴索损伤;弥漫性脑肿胀;体层摄影术;X线计算机
  中图分类号:R745.1
  文献标志码:A
  文章编号:1008-2409(2012)03-0359-04
  弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury,DAI)是脑外伤中较常见的一类疾病,它的发生机理是因旋转力作用导致脑白质、脑灰质交界处和中线结构等部位的撕裂。病理表现为上述部位神经轴突弥漫性断裂,部分病例可见小灶出血,多数病例伴有脑干和胼胝体相同的病理改变。此类患者临床症状往往比较严重,多数有昏迷病史,预后差,是颅脑外伤严重致残、植物生存及死亡的主要原因之一。以往主要是依赖病理学诊断。近年来随着CT、MRI等影像学技术的不断发展,综合临床与影像学资料进行诊断成为目前临床上诊断DAI的主要手段。笔者对DAI患者进行脑部CT扫描,分析弥漫性轴索损伤的CT表现以及评价病灶数目、大小等与临床格拉斯哥昏迷计分表(Glasgow coma scale,GCS)评分的相关性。
  1 资料与方法
  1.1对象
  收集2008年5月至2010年7月在本院行颅脑CT扫描检查,均符合临床诊断弥漫性轴索损伤标准,且进行了GCS评分的32例患者:GCS计分13~15分2例,9~12分10例,≤8分20例。受伤原因:交通肇事伤22例,高处坠落伤7例,打击伤3例。其中女11例,男21例,年龄6~63岁,平均35岁,受伤时间在3h至15d。
  1.2方法
  采用GE Prospeed AI螺旋CT扫描机行颅底至颅顶扫描,颅底层厚为5mm,颅脑层厚为10mm,螺距为1,条件为电压120kV,100mAs,图像矩阵为512×512,扫描视野为25 cm;观察窗宽(WW)为100,窗位(WL)为40。
  1.3DAI的诊断标准
  DAI的诊断标准包括:(1)有确切外伤史。(2)伤后立即出现昏迷。(3)有非脑疝性瞳孔、眼球位置改变。(4)CT或MRI检查见胼胝体、脑干、基底节、大脑半球皮质、髓质交界区、小脑、脑室等部位出血灶或非出血性损伤或有弥漫性脑肿胀改变。(5)颅内压增高程度与临床病情严重程度不一致。(6)CT无明显改变而临床表现重。
  1.4临床意识障碍程度评分标准
  以睁眼、语言、运动3方面分别逐一具体评分,3者的积分即表示意识障碍程度,处于13~15分者定为轻度意识障碍;15分最高,表明意识清楚;9~12分为中度意识障碍;3~8分为重度意识障碍;3分最低,表明无反应。
  1.5研究方法
  由2位经验丰富的CT医师进行双盲法阅片,分析本组弥漫性轴索损伤患者的CT表现,得出CT诊断结果,对有不同意见的病例再进行共同讨论得出一致的结论。
  2 结果
  2.1临床表现
  入院时格拉斯哥昏迷评分:13~15分2例,平均13.6分;9~12分10例,平均10.4分;3~8分20例,平均5.6分。体征:入院时有瞳孔改变23例,单侧肢体偏瘫16例,四肢肌张力增高29例,单侧巴宾斯基征阳性6例,双侧巴宾斯基征阳性25例,见表1。
  2.2CT表现
  23例见弥漫性脑肿胀,表现为早期脑实质密度增高,后期脑实质密度普遍降低,皮髓质界限不清,大脑半球皮髓质交界处小出血灶16例(直径<2cm),脑干小出血灶7例,胼胝体出血灶3例,脑池及蛛网膜下腔出血9例,脑室出血4例,脑室、脑池普遍受压变小/消失2例,中线移位13例,单一病灶损伤5例,多处病灶损伤27例,见图1。
  2.3出血灶数目与GCS评分情况的关系
  轻度患者的出血灶数目平均为5.5个,中度患者的出血灶数目平均为9.7个,重症患者的出血灶数目平均为14.5个。患者的出血灶数目相对较多者其GCS评分低,且患者临床症状较重,预后较差。出血灶数目与GCS评分情况的关系见表1。
  3 讨论
  自从1956年Strich通过尸检描述了DAI的病理学改变,并由Admas等于1982年正式命名以来,DAI作为一个独立的疾病类型,已被神经外科学界所接受。目前对于DAI发病机制的认识基本一致,DAI是在外力特别是使颅脑产生旋转加速度和/或角加速度外力作用下,由于颅骨、脑膜、脑灰白质及脑脊液质量差异,使运动的加速度不同,产生瞬间剪应力,造成轴索结构破坏和小血管断裂。白质和灰质交界处,两大脑半球之间的胼胝体以及脑干头端则是剪应力作用下的易损区。
  DAI虽为轴索本身的病变,但是轴索伴行的周围小血管断裂、出血常为影像诊断的关键。影像学技术的发展给DAI的诊断提供了重要的依据。CT图像上可见大脑皮髓质交界处、神经核与髓质交界处、胼胝体、脑干或小脑1个或多个无占位效应的出血灶。出血灶预示着胶质增生或组织坏死的区域,出血的范围越弥散,表现损伤的范围越广泛,预后也更差。再者DAI累及脑干时,因脑干具有重要的结构及功能,在脑干中除脑神经核和其他边界明确的核团以及长距离的纤维束外,在脑干中央区域,纤维纵横交织,其间散布着大量大小不等的细胞体,即网状结构,它参与许多方面的重要机能,影响躯体运动,调节肌张力,有呼吸中枢和血管运动中枢等重要的生命中枢;参与睡眠、觉醒和警觉,在中脑或间脑破坏网状结构,可导致昏迷不醒;参与调节调节呼吸、心跳及血压等重要的内脏活动。因此,脑干网状结构中的生命中枢损伤,也是临床预后较差的原因之一。
  典型DAI的临床表现中最显著特点之一是伤后立即发生持续昏迷,且往往伴有瞳孔改变,这与原发性脑干损伤(PBSI)的临床表现相近,因此两者在临床中容易混淆。其确诊往往需要依靠CT或MRI在脑干部位找到挫伤灶、水肿带等影像学依据。原发性脑干损伤很少单独发生,在为该类死亡患者的尸检中发现,脑干、胼胝体和白质内存在广泛的DAI改变。所以,有人甚至否定PBSI的存在,而将其归属为DAI的其中一个类型。
  根据国内外有关文献,DAI患者的CT图像具有以下特点:(1)弥漫性脑肿胀,表现为双侧灰白质界限不清的广泛低密度区,常多脑叶同时受累,深部半卵圆中心,包括内囊、穹窿柱、前后联合结构不清,后期出现大脑灰白质交界不清。严重者全大脑、脑干、胼胝体、小脑均呈低密度,提示病情危重。(2)大脑半球皮髓质交界处单个或多个小出血灶,直径<2cm。(3)胼胝体、基底节和内囊小出血灶。(4)脑室内出血。(5)脑干内出血。(6)如果不并发脑挫裂伤,硬膜下出血很少有中线移位,中线移位<5mm。(7)合并其他颅脑损伤(如硬膜外、下血肿,蛛网膜下腔出血,颅骨骨折等)。
  总之,CT虽然不能直接显示轴索损伤,但能直接显示弥漫性脑肿胀及出血病变的数目、大小、形态和部位以及脑室,脑池的改变,具有特异性,为DAI的临床诊断提供了影像学依据,虽然MRI发现非出血性DAI及脑实质内小血肿、下丘脑和脑干等中轴部位损伤敏感性比CT高,但脑外伤患者首诊时笔者认为还是首选CT检查,因为CT检查花时短,脑外伤综合诊断价值高,尤其是骨折显示情况。通过CT表现的出血灶数目、大小等情况反映脑弥漫性轴索损伤的严重程度,而且,DAI患者GCS评分也是判断预后的重要指标。因此,它对临床诊疗、疗效判断及预后关系具有较高指导价值,是诊断脑弥漫性轴索损伤的重要方法。
 


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